一人酒后进高速被撞身亡 保险赔偿起争议

　　核心提示

　　夏先生在一次意外的交通事故中不幸身亡，他的妻子刘女士以及孩子和年迈的父母为此通过夏先生生前单位向保险公司申请人身意外伤害保险理赔。但保险公司以夏先生属于酒后违法行为导致事故为由，拒绝赔偿。

　　夏先生的一家老小很难接受保险公司的决定，便一纸诉状将其告上了丰台法院，要求其支付20万元的保险金。近日，丰台法院受理了此案。

　　事件

　　酒后步入高速路 身亡

　　保险公司称违法 拒赔

　　2005年，夏先生的单位为职工投保了团体人身意外伤害保险，与保险公司签订了保险合同，保险金额为20万元。

　　2005年11月28日，保险公司为夏先生的单位开具了团体保单，期限为一年。夏先生作为单位的职工，属于该团体保险的被保险人之一。

　　2006年4月6日凌晨1时25分，夏先生酒后步行进入京承高速公路，不幸遭遇交通事故身亡。

　　根据夏先生单位与保险公司的保险合同，夏先生因交通事故身亡属于保险公司的保险责任范围。该保险合同的受益人正是夏先生的妻子、女儿和父母。他们认为，保险公司按保险合同规定应该赔付他们20万元的保险金。

　　而保险公司调查后认为，夏先生饮酒后步行进入京承高速公路，在中央隔离带停留后跳出，被经过车辆撞倒，属于酒后违法行为导致事故，不构成意外伤害保险责任。以此为由，保险公司拒绝理赔。

　　于是，夏先生的4个家属作为原告，将保险公司起诉到法院。

　　目前，此案正在审理当中。

　　解读

　　事故认定与保险责任不具有必然性

　　醉酒行为会加重投保人的责任认定

　　惠成律师事务所陈楠律师认为，交管部门如果认定夏先生在交通事故中负有一定的责任，是否属于其“自身的原因导致伤害”，还要结合保险合同的认定、事故事实和“保险法”的规定来综合认定。

　　交通事故的责任认定与保险责任的承担并不具有必然性。但一般醉酒行为，会在投保人有责任的前提下加重责任的认定。

　　免责条款必须告知投保人

　　违法行为导致伤害可拒赔

　　同时陈律师认为，如果保险合同里约定醉酒属于免责事由，保险公司有权拒绝承担保险责任。但前提是订立合同时必须将醉酒等免责事由清晰明确地告知投保人。

　　根据“保险法”的规定，保险公司的免责条款在订立合同时必须清楚明白地告知投保人，对于特定的保险术语必须作出特定的解释，同时告知被保险人。否则，该项免责的条款就不发生法律效力。告知可以口头、书面等方式进行。

　　在发生纠纷后，由于相应的举证责任由保险公司承担，保险公司就要举证证明曾以口头或书面或者其他任何一种形式将免责条款告诉过被投保人，否则将承担不利的法律后果。

　　另外，如果是由违法行为导致的伤害结果，那么不管保险合同的免责条款怎样规定，保险公司可以据此拒赔。

　　相关链接

　　意外伤害

　　意外伤害

　　指意外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

　　意外保险中“人身意外伤害”一般指“身故”和“残疾”两种结果。

　　“意外事故”

　　人身意外伤害保险中，人身伤害必须是意外事故造成的。这里所说的“意外事故”要具备三个要素：

　　（1）非本意的

　　即被保险人未预料到的和非故意的事故，如飞机坠毁使乘客遭受伤害；行人被大风吹下来的广告牌砸伤；水性很好的人在江河中游泳不幸溺水。

　　有些意外事故是被保险人应该预料到的，但由于疏忽而引致的，如在停电时未切断电源修理线路，因不久恢复供电而触电身亡。

　　另有一些事故虽是被保险人可以预见到的，但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免的事故，如楼房失火，火封住门口和走廊，被保险人迫不得已从窗口跳下，摔成重伤。

　　或者虽在技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽义务，不去躲避，如银行职工为保护国家财产在与抢劫银行的歹徒搏斗中受伤。

　　以上这些均属于意外事故。凡是被保险人的故意行为使自己遭受伤害，如自杀、自伤，均不属于意外事故。

　　（2）外来原因造成的

　　指被保险人身体外部原因造成的事故，如食物中毒、失足落水。

　　疾病所致伤害不属于意外事故，因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。例如，被保险人因高血压病发作导致脑溢血，在路上突然昏倒。

　　（3）突然发生的意外伤害在极短时间内发生，来不及预防的（如行人被汽车突然撞倒）

　　像铅中毒、矽肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害，但由于伤害是逐步造成的，而且是可以预见和预防的，这些情况不属于意外事故。