医药黑幕（12）

　　曾德强○编著

　　“这是医院在采用‘分解住院’，要董夫人挂床住院的办法吃‘医保’。”合肥市医保中心副主任沈平介绍，“分解住院”是指把住一次院分成住几次院，根据医保政策规定，凡是参保的患者每住院一次，医保中心将拨付给医院一定的统筹基金供患者治疗（合肥三级甲等医院为4294元）。

普通的感冒、小手术患者一般用不完，剩余的资金将由医院滚存继续使用；而对于疑难杂症，参保患者的治疗费用往往超过了，在4200元到27000元之间的费用就得由医院支付，用其他患者没用完的医保费用支出承担。这时患者住院的时间越长，医院贴钱就贴得越多。于是，个别医院就让患者分几次住院，这样就可以获得相应的社保定额。

　　沈平说：“分析董老汉的情况，该院可能多侵占了他们夫妇2人次的医保基金8588元，而患者先后3次重复交纳了入院门槛费，多付了900元。”

　　董夫人的“假住院”又称“挂床住院”。就是无病或小病的社保市民在医院开床住院，医院为其出具病历，但这些“病人”无需真的挂院。这样，“病人”享受了社保基金，医院也可以创收。

　　不少医保患者反映，在住院费用达到或略高于医保金额和住院门槛费的4800元时，往往被要求转院或15天后再来住院。有一个癌症患者转院竟达到5次之多，直到病人花了27000元后转入大病救助。

　　违规骗保行为在各级医院中都一定程度存在。这其中绝大部分是医院的主观行为。违规获取医疗保险基金的行为除了“分解住院”、“挂床住院”外，还有降低入院标准，医院采取报销“门槛费”或不收“门槛费”，鼓励不需要住院的医保小病患者住院，以及医院为患者开出明显不合理的用药费用、自费率超标的费用、将医保目录外费用充目录内的费用等违规行为。

　　安徽省医保中心2005年夏公布了当年一季度查处92起骗保行为，核减30多万元。其中，尤以三级医院居多，达到50人次；合肥市医保中心2004年核减500万元，2005年上年也核减70多万元医疗保险金。

　　新华网2006年4月26日消息更让人大开眼界：安徽省蚌埠传染病医院仅2006年以来，就以多种方式骗保百余次，套取医保基金30多万元。按安徽省劳动和社会保障部门调查，2005年12月28日到2006年4月11日，蚌埠市传染病医院共收治住院病人684人次，其中医保病人416人次。经调查初步核实，这家医院违规收治医保病人113人次，其中通过降低收治标准、以慢性病种为主的门诊挤占住院87人次，挂床住院26人次，涉及医务人员73人。安徽省医保管理部门调查后认定，这家医院门诊挤占住院87人次，套取医保基金22．27万元；挂床住院26人次，套取医保基金10．40万元，两项合计共套取医保基金32．67万元。

　　骗保行为屡屡出现，凸显相关机制的漏洞。根本原因在于医保、医疗、医药三项改革的相互脱节。比如，医保给付标准等问题就值得研究。尤其是对三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准。因此，医保体制需要进一步完善。一位不愿透露姓名的三甲医院负责人说，他们医院就不愿意收治动手术的医保患者，因为动一次手术，花费多在1万元以上，收一个赔一个，大约需要其他科室看5个小病医保患者才能扯平，所以是手术能不做就不做，宁可推到别的医院。多数医院普遍不愿意收治医保重症患者，有的甚至要求各个科室一月收治重症医保患者数量的治疗费用的限额，否则扣科室的奖金。

　　我国现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院约束力差，违规医院、患者很难受到应有惩处。一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费；对违规的个人虽说按有关法律规定，数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，不够判诈骗罪的标准。骗保的“低成本”必然助长投机行为。

　　治理骗保难有一招就灵的手段。业内人士认为，除了加强监管，治本之策在于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革互相协调、齐头并进，要建立标准化管理的机制，制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容，建立和医疗机构共担费用风险的完善机制。

　　劳保局编造病历骗保

　　“内部人员编造病历骗取医疗保险金”，猛然一听，你可能将信将疑，但这类问题就客观地存在着。

　　年近五旬的王宏伟原来是河南省焦作市修武县周庄乡卫生院副院长。2005年初，经修武县卫生局负责人介绍，他认识了修武县劳动和社会保障局一名副局长，并被该副局长临时安排在修武县劳动和社会保障局诊所（以下简称“县劳保局诊所”）工作。2005年上半年，上班不久的王宏伟就被这家诊所的负责人安排补编住院病历。起初他并没觉得有何异常。病历越编越多，可是到该诊所住院的病人寥寥无几。渐渐地，王宏伟纳闷了：“编这些病例有啥用？”（12）