“乡医”制度提出设想期待缓解村镇医荒

　　本报记者 韦文洁

　　“乡医难觅”，这是一个老套而热门的话题———不管是在两会代表、委员的讨论中，还是在偏远的乡镇农村。

　　一方面是8亿农民看病难，乡镇普遍闹医荒；一方面是每年数万医学人才无法就业，被现行的医疗体制拒之门外。

这是制度的悲哀，还是人才的悲哀？在4月22日北京召开的“乡镇医生执业资格问题研讨会”上，河南省卫生厅卫生监督所副所长刘宏兆，在倡导他的调整医师执业准入政策的“乡医”学说时，直言“乡镇医生”(以下简称乡医)断层背后的制度缺失。

　　乡医能够稳定基层医疗

　　对在卫生系统工作了30多年的刘宏兆来说，其“乡医”概念，不是字面意思上乡村医生的简称，而是在现行国家医师制度框架内，国家实行乡(镇)医师执业注册的制度，取得乡镇医师执业证书后的从业人员，在农村乡镇卫生院、农村医疗诊所、村卫生室等乡以下医疗卫生机构执业。

　　而依照执业医师法和《护士管理条例》规定，我国目前的医生及护理人员从业，必须首先取得医师、护士执业资格，否则均被视为非法行医。法律限定的这个专业人才的准入政策，把人才的遴选标准不论城乡差异统统设置在一个标准上。而取得了执业证书后，大部分医疗人员又流入了城市，这就造成了乡镇医疗队伍的不稳定。与此相对应的，只有2003年国务院颁布的《乡村医生从业管理条例》所规定的“村医”执业注册制度。

　　刘宏兆认为：“曾经大张旗鼓进行宣传的村医政策远远不能解决农村看病难的问题，村医体制的弊病日益凸现。”为此令他忧虑的是，以目前村医的整体素质，无法保障国家大力推行的新型农村合作医疗制度的有效落实。

　　在刘宏兆的乡医理念中，执业医师资格证为“A照”，村医执业资格证为“C照”。他的“乡医”设想，则是在这二者之间增加一个“B照”———即“乡医执业资格证”，或者把“C照”纳入“B照”统一管理。

　　“为什么只能发‘A照’，不能给这个庞大的队伍发‘B照’？让他们在县级以下的医疗机构学以致用。交通行业机动车驾驶证的考试体制对我国医疗制度很有借鉴意义。”刘宏兆认为。

　　按照这一设想，获得“B照”的“乡医”，只能在全国范围内县以下的乡镇及农村医疗机构流动行医。他们不具备国家执业医师(即“A照”)的资格，有了这样一道紧箍咒，他们不能随便“溜之大吉”，这样就保证了农村医疗队伍的稳定。

　　人才缺失造成乡镇医荒

　　乡医制度的建立目的是解决乡镇医荒。那么在农村，乡医生存现况如何呢？谈到这个问题，刘宏兆这个中原大汉，语调一下子变得缓慢而沉重。

　　一次在辉县市沙窑乡卫生院，当了20多年院长的申林山告诉他：“我们卫生院有医师执业资格证的就我一个人。院里有两名素质较高的年轻医生，但连考了2年医师证，都没有通过。按规定，没有医师证的不允许参与临床工作，但是，农民有病了，你又不能袖手旁观。在这种情况下，内科医生也得干外科医生的活，甚至还得看儿科、妇科……”另一次是在封丘县黄陵镇大山呼村卫生所，干了40年村医的刘杰告诉他，“我们附近的几个乡镇卫生院，在上世纪八十年代以前，运转情况一直很好，但现在，大多数都一天天地败落下去了，其中最大的原因就是：老医生退休了，后继缺人。因为乡镇卫生院的医生太少，甚至一些常见病、多发病，农民也得到城市的大医院才能得到治疗。虽然现在国家实行了新的农村合作医疗制度，没有人才去落实，再好的政策也无法取得应有的效果”。

　　全国政协委员、重庆医科大学附属第二医院副院长张玲在今年全国“两会”上介绍，她去年到吉林省做卫生工作调研，发现有些地方90%以上的村镇没有正规的卫生人员。

　　经过对130多个乡镇，300余个自然村深入调研，刘宏兆发现，乡镇卫生院大多只有两名执业医师、一名执业护士，而他们所从业的乡镇医疗机构往往要辐射3万至6万农民，甚至更多，农民看病谈何不难？“人是第一生产力，没有医生，凭着乡镇卫生院仅有的几间楼房，以及几台设备，就想解决农民看病难的大问题，这只不过是纸上谈兵。”刘宏兆对此感慨不已。

　　乡医断层源于门槛太高

　　显然，在乡镇医院看来，是现行执业医师资格考试制度门槛太高，造成了现在这种困境。

　　在与众多乡镇卫生院院长长期的交流中，刘宏兆听到最多的抱怨就是：“一些大中专医学院校毕业生来到乡镇卫生院后，开始几年拿不到资格证，没有处方权，每月工资仅有二三百元。由于生活问题和合法执业行医问题，临床工作积极性差。”

　　全国人大代表、广西百色市人民医院呼吸内科主任罗琳英在今年全国“两会”上说，目前执业医师资格考试实行全国统一命题，对落后地区、西部地区、基层医务工作者而言，在他们眼中比考研究生还难。以革命老区百色为例，每年的通过率仅为20%～30%，她所在的医院一些医生连考三四年，有的还未通过，只好选择离开这个职业。罗琳英说：“像百色市人民医院这样还是好的，医疗队伍水平算过得去，而那些县、乡医院更糟糕。”

　　拿到医师资格证书，你就是合法行医；没有这一纸证书，你就是非法行医。这道高门槛，也是导致农村基层非法行医现象泛滥的原因之一。还有一种情况是，一些计划外招生、自费就读的中专生毕业后，由于学历不被承认，即使是在现实中已经成为许多乡镇医院的技术骨干，诊疗经验丰富的“老医生”，甚至一些人已经走上领导岗位，但仍因不具备执业医师资格，而让“老资格”变得“没资格”，在政策上仍处于“非法行医”状态。仅云南省文山壮族苗族自治州，就有400多名在编医务人员存在这样的问题。

　　另一方面，一旦这些人取得了医师资格证书，便会向城市流动。在一些城乡差别比较大的地区，执业证书成了农村医疗人才流失的通行证

　　不仅如此，刘宏兆认为，现行医师资格考试制度，也已成为医学院校毕业的大中专学生就业难的瓶颈。一边是人才大量流失，一边是乡镇普遍闹医荒。究其原因，答案已不言而喻。

　　“乡医”制度的立法设想

　　面对这种制度缺失，导致人才转化上的“断层”，刘宏兆由此提出了他的“乡医”制度。刘宏兆坦言，“乡医这支队伍是庞大的，人才是丰富的，关键在于政策的架构”。

　　没有钱留不住人，没有政策同样留不住人。刘宏兆认为，完全可以靠立法来推行他的“乡医”制度。

　　首先，按我国现行政策的相关规定，农村乡镇卫生院医生执业需要具备如下条件：在乡镇卫生院从事预防、保健和一般医疗服务的医生，按照执业医师法规定，须取得执业医师或者执业助理医师资格，并经注册取得职业医师或者职业助理医师证书后，方可从事医疗活动；在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，根据《乡村医生从业管理条例》的有关规定，须经注册取得乡村医生执业证书后，方可从事医疗活动；而在村医疗机构中已经取得执业医师或者执业助理资格的，以及农村地区改为城区的组成部分之后，原村医疗卫生机构和相关卫生技术人员应按照执业医师法的规定进行管理，不再适用《乡村医生从业管理条例》。

　　由此可见，现行的两部法律，在调整“国家医师”和“村医”的身份时，忽略了医疗卫生人才的实际专业水平，而是按照城乡属地行政规划的改变给予区分的。这实际上是一种政策的“盲区”，缺少一种处于“过渡”或者“缓冲”性质的执业身份。与此同时，一旦这种按照城乡属地的原则，让一部分人完成由“乡医”向“国家医师”的身份飞跃之后，这些由“麻雀”变为“凤凰”的从业人员，会因为农村乡镇的待遇过低而更方便地向城市转移。农村缺医的问题，仍然不能得到解决。鉴于上述原因，把“乡医”作为一种行业准入政策和“国家医师”与“村医”之间的政策补充，具有立法上的必要性。

　　其次，推行“乡医”制度，配套法规的修订难度不大。现行的执业医师法第六章第四十五条规定，在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。根据这一条法律规定，为解决农村缺医问题，国务院、国务院卫生行政主管部门就可以依据执业医师法，另行制定相应的管理办法和制度。

　　刘宏兆认为，如果推行“乡医”制度，让每年从医科学校走出的10万大军找到了用武之地，不仅拔高了原来村医制度的门槛，农村缺医问题从总量上也会得到有效缓解。同时，以法律的形式把医疗重心有效下移，使获得“B照”的“乡医”只能在县级以下的乡镇及农村医疗机构行医。由于他们不具备国家执业医师资格，离开了这片土壤，就会有失业之忧，这使得保证农村医疗队伍的稳定就不再是难题。

　　“乡镇医疗队伍建设改革和突破的时机已经成熟，机会已经来临。”刘宏兆对此十分乐观。