1月18日，户县庞光镇周南村65岁的王凤兰（右）
作为受益者谈起新型合作医疗，一个劲地说好 本报记者 李杰 摄
作为新合疗的受益者，周至县农民周岗印对这项政策由衷地欢迎
本报记者 薛振宇 摄
我省新型农村合作医疗从2003年开始试点，历经4年的探索和发展，已经由最初的3个县扩大到104个县（市、区），覆盖面扩大到全省所有农业人口。
我省创新的一系列好做法，如大病统筹、单病种定额付费、住院补偿直通车、门诊慢性病报销制度、提高补助比例等，让农民得到了实实在在的实惠。
在当今中国，“看病难”已成为一个较严重的社会问题，而这个问题对农民来说尤其沉重。
其原因不仅是由于医疗卫生资源主要集中于城市，农民看病不方便，更主要的是，在当前城乡差距进一步拉大的情况下，贫困农民普遍无力支付高额医疗费，往往有病不看，小病拖大，大病等死。2002年10月，针对农村合作医疗覆盖率偏低，农民因病致贫、因病返贫现象严重的客观事实，党中央和国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”，并从2003年开始在全国试点推行。
有专家如此评价新型农村合作医疗制度：“中央积极推行新型农村合作医疗，表明了政府的态度，即政府应当对公共卫生和农民健康承担责任。而这一点在以前很长一段时期都不够明确。尤其是当年的‘赤脚医生’变成小诊所个体行医者之后，卫生健康服务虽然还被称为‘公共产品’，但实际上农民的医疗费用一直主要由个人负担。2002年10月发布的这个决定，意味着这种状况开始有了根本的转变。”
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。这一制度贯彻了国家对农民“多予、少取、放活”的政策，是促进农村社会、经济发展，缩小城乡差距，实现中国社会协调发展目标的重要举措之一。在某种意义上，也是国家对农业和农村多年“提留抽血”后的一种回报和反哺。
镇安、洛川和彬县是我省推行新型农村合作医疗制度的首批试点县。
镇安经验及90％以上的满意率
严格的管理体制和“直通车”式的报销管理，让镇安农民得到了真正的实惠，更产生了积极的示范效应
为搞好试点，从2003年2月开始，镇安县抽调20多名卫生技术人员，历时两个多月，对30个乡镇以上医疗卫生单位和5000多户农户开展了农民卫生服务状况调查，在此基础上，制订了《镇安县新型农村合作医疗实施管理办法（试行）》，并相继配套出台了《农村合作医疗基本用药目录》、《镇安县农村合作医疗监督实施细则》等10余个相关文件。
镇安县还严格实行“乡镇政府筹钱不管钱，财政金融管钱不用钱，卫生机构用钱不见钱”的封闭管理体制，以确保医疗基金的安全。在报销管理上实行“直通车”，无论是门诊还是住院一律在医疗机构直接报销。属门诊花费的医药费用，直接从家庭医疗账户中核减；属住院单病种定额付费的患者，入院只需交自付部分住院费；属住院非单病种患者，出院时按报销公式计算当场报销。
由于真正得到了实惠，镇安农民群众对新型农村合作医疗的满意率与基本满意率达到92％。
为探讨“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”究竟如何构建，陕西省社会科学院社会学研究所曾成立课题组，从2003年10月到2005年3月，6次对镇安县的合作医疗试点情况进行专题调查。社会学研究所所长、研究员石英在调查报告中认为，由政府主导的新型农村合作医疗受到农民“审慎的欢迎”，部分缓解了农民“看病难”的问题。
实行新型农村合作医疗后的2004年上半年，镇安县医院农民住院人数比往年同期成倍增加，其中1~3月份收住入院的农村癌症患者人数比2001~2003三年住院癌症病人总数还多5人，仅由此就可以看出贫困山区农民对医疗保障需求的迫切性。至2004年6月底，该县7万余农民第一次“报销”了医疗费用，其中住院患者2000余人。据合作医疗开始运行的前三个月统计，735名住院患者人均报销医药费用949.8元，个人最高报销金额近8000元。部分农民从新型合作医疗中受益，并产生了积极的示范效应。
但调查组也发现了这种新型农村合作医疗中几个值得注意的问题，其中之一就是“大病”“小病”难以兼顾。资金十分有限的情况下，是优先用于“大病统筹”还是“预防为主”？这是一个两难选择。政府推行的合作医疗选择了前者，可能着眼于抓关键，急于打破贫病恶性循环，希望收到立竿见影的效果。但这样做一定程度上起到鼓励“大病”的作用，而实际结果很可能是“大病”保不住，“小病”又没顾上，发展成更多的“大病”。
从镇安的情况看，“大病”都是由“小病”———常见病、多发病未能得到及时治疗拖出来的。因此，调查组对“以大病统筹为主”的新型合作医疗模式的可持续性表示了忧虑。
“保大病”还是“保小病”的争论
新型农村合作医疗制度还不是人人都能享受到的，“大病统筹”的原则更贴合现阶段的国情
其实，在镇安县试点新型农村合作医疗制度的同时，一个与政府主导型的合作医疗模式不同的“农民医保模式”也在镇安进行了试验。
这个实验的的主持者是哈佛大学教授、美籍华人萧庆伦。2003年开始，萧庆伦开始研究中国中西部地区农民医疗最低费用。在得到一家基金会的赞助后，萧庆伦选择了贵州开阳县和陕西镇安县的铁厂镇、张家乡作为试点。
2003年11月，萧庆伦第一次来到镇安县，对陪同的卫生局领导说：“中国卫生部搞的新型合作医疗是管大病，我要做的试验是既管大病也管小病。”他的办法是：由某基金会投入配套基金55.16万元，镇安县财政投入18.45万元，参加互助医疗的每位农民自掏10元钱。在村、乡、县级医院门诊和住院均可获得较高比例的报销。据了解，试验一年内，铁厂镇、张家乡共8万余名农民获得补助77.7万元。
这项试验在一年后陷入了困境，由于报销比例较大，因此基金透支严重。截至2004年12月底，张家乡透支7885元，铁厂镇透支12万元。2005年开始大幅下调报销比例和降低报销上限。但是，这个试验为农村医疗做出的努力和探索的意义却不容忽视。
实际上，关于新型农村合作医疗中应该重在“保大病”还是“保小病”上，探讨性的争论从来就没有停止过。
国家新型农村合作医疗技术指导组专家成员、陕西省卫生厅农村卫生处处长石崇孝在其关于新型农村合作医疗的著作中认为：合作医疗制度以大病统筹为主，把有限的资金重点用于解决农民因病致贫、因病返贫的患大病支付大额医疗费用的矛盾上，这个指导思想符合中国农村的现实，符合中国农民现阶段的消费观念。
现在有一部分人提出要优先“保小病”，或者要兼顾“保大病”与“保小病”，其理论依据是没有小病就没有大病，认为“保小病”就是贯彻预防为主的方针。单纯从理论的角度看，是有道理的。但站在中国社会、经济发展的基本国情看，这种理论与中国现阶段的国情不相一致。现在的新型农村合作医疗制度还不是一个人人都能享受到的平均福利。而新型农村合作医疗制度“大病统筹”的原则更加贴合中国现阶段的国情。
石崇孝同时指出，随着农村经济社会的发展，农民经济收入的增加和农民保健意识的增强，合作医疗基金数量也会有较大幅度的增加，那时候实行兼顾“保大病”与“保小病”是十分必要的，也是完全可能的。
陕西新合疗工作获国家肯定
我省创造了不少好方法和好经验，农民参合率高、补偿比高、报销方便，取得了实实在在的成效
陕西省的新型农村合作医疗从2003年开始试点，由最初的3个试点县扩大到2005年的11个县，2006年达到43个县（市、区），2007年1月1日，省政府发布通知，将西安市蓝田县等44个县（市、区）作为2007年国家新合疗扩大试点县（市、区）。2007年4月21日，省政府又将三原县等17个县（区）扩大为2007年新型农村合作医疗县（区）。至此，我省新型农村合作医疗县（市、区）已达104个，覆盖面扩大到全省所有农业人口。
为了规范管理，陕西省在新型农村合作医疗试点县统一制订了《诊疗规范》、《用药目录》和《患者入出院判定标准》等文件，规定药费增长不得超过住院总费用的45％，自费药品不得超过10％。据统计，新型农村合作医疗患者住院费用低于非农合患者。让群众备感方便的还有“住院补偿直通车”制度，它的开通使新型农村合作医疗患者出院后立即能享受到补助。为了进一步方便群众，陕西省还于2006年调整了新型农村合作医疗方案，建立起门诊慢性病报销制度，降低了起付线，提高了补助比例，扩大受益面，以加大参合农民的受益程度。
为了保证新型农村合作医疗的健康发展，陕西省对新型农村合作医疗工作实行了全程监督，并设立了举报箱、举报电话和乡村定期公示制度，对医疗服务和补助进行社会监督；建立医疗技术专家组，对试点工作质量、医疗服务质量进行定期评估，一旦发现问题立即进行现场指导，限期整改；在资金的使用上，实行了资金封闭运行，使用时经新型农村合作医疗经办中心、卫生局、财政局三部门审核确保资金的安全。
2007年1月22日至23日，全国新型农村合作医疗工作会议在西安召开。出席会议的中共中央政治局委员、国务院副总理、国务院新型农村合作医疗部际联席会议组长吴仪对陕西的新合疗工作给予充分肯定。
她说，陕西省委、省政府高度重视新型农村合作医疗工作，全省各地各部门密切配合形成合力，顺利推进这项系统工程，创造了不少好方法和好经验，工作富有特色，农民参合率高、补偿比高、报销方便，取得了实实在在的成效。作为一个西部经济欠发达省份，能有这样的成绩来之不易。在这次会议上，包括我省户县、镇安县在内的全国64个县（市、区）被宣布评为全国先进试点县（市、区）。
新试点县周至4个月内有4000群众受益
农民周岗印说：“这真是一项好政策，我全家4口人，参加合疗，总共交了40元钱，报销了860元，当然是赚了。”
周至县是2007年新增的新型农村合作医疗试点县。
与2003年开始的镇安试点相比，如今的新合疗基金在数额上已经发生了可喜的变化，由原来的农民每人每年缴纳10元，中央财政补10元，省、市、县财政补10元，变成了农民每人每年交纳10元、中央财政补助20元，省、市、县财政补助20元。
自2007年1月1日运行以来，截至4月25日，已有4009名参合患者享受到新合疗报销补助政策，补助金额达到了216.5545万元。最多的补助了1.3万元，最少的补助了200元。
乔云飞，男，29岁，周至县司竹乡南淇村三组村民。今年3月3日，乔云飞骑摩托车摔伤，被送到周至县联合医院，因伤势较重，当晚又转到了位于咸阳市的215医院，前后花费3万多元。
“住院时，就想起刚刚参加了新合疗。我全家5口人，交了50元。这次意外住院，应该可以得到一些补助吧？”乔云飞住院治疗期间，其家人就到周至县新型农村合作医疗经办中心询问相关补助事宜。因为乔云飞是在周至县境外治疗的，所以3万多元的医疗费用只能先由患者自己垫付。
乔云飞出院后的4月17日，其家属拿着医院提供的病历、收费单据等相关手续到周至县新型农村合作医疗经办中心办理报销手续。经办中心审核盖章后，乔家当天就在司竹卫生院报销了11400多元。
乔云飞说：“报销了1万多元，相当于我一年的收入，这笔钱帮了我不少忙。至少缓解了家里因为我这次受伤造成的经济困窘。”
54岁的周岗印是周至县司竹乡司竹村村民，2007年1月参加新合疗，一个月后的2月11日，他到司竹卫生院做了右眼白内障手术，换了一块晶体。
“白内障手术属于新合疗中的单病种定额付费项目。”司竹卫生院院长孟广运向记者介绍：“单病种定额付费是为了控制医疗费用的不合理增长，对部分花费差异不大的疾病，确定固定收费标准，也就是对某些疾病费用采用大包干的方法，农民只需缴纳自己应承担的，其余部分由合作医疗基金支付。周岗印的白内障手术，合作医疗基金为其支付了860元。”
“这真是一项好政策，我全家4口人，参加合疗，总共交了40元钱，报销了860元，当然是赚了。”周岗印说。
张翠花的情况与周岗印大同小异。这位76岁的周至县楼观镇大玉村村民今年1月19日在司竹卫生院做了左眼白内障手术，享受新型合作医疗“实惠”860元。
和记者说起这次经历时，老人开心地笑着，精神极佳。其子郭满祥说：“当初上边一宣传，我儿媳妇就去参加了合疗，家里七口人，交了70元。这不，参加合疗的好处很快就体现出来了。”
有人问：“如果家里人一年无病无灾，交这70元不是亏了吗？”
郭满祥大笑：“怎么会亏呢？这样更好，无病无灾呀。”
新合疗在探索中走向完善
尽管目前的新合疗还存在一些不足之处，但作为正在试验的一项措施，还是受到了广大群众的欢迎
周至县卫生局局长解林朝介绍说，农民个人资金的筹集工作是新合疗能否顺利实施的关键。为了规范个人资金收取程序，他们制定了《新型农村合作医疗农民家庭个人资金收取办法》指导筹资工作，利用原农税体系，并积极协调民政、计生等部门及时足额落实低保户、五保户、计生双女户参合资金。截至2007年2月15日，参合人数达到504562人，占全县农业人口总数的86.3％，筹集资金达655万元，其中农民个人缴纳资金470多万元，民政部门补助32万元，计生部门补助资金近1.8万元，县财政配套资金151.4万元。
先后确定县内及县境外新合疗定点医疗机构38家。同时对定点医疗机构加强监管，严格控制医药费用不合理增长，降低自费药品的比例，坚决杜绝医疗机构过度检查、过度治疗以及医疗服务“缩水”现象。同时最大方便群众，严格实行报销直通车制度，参合群众在出院当日即可领到合疗报销补助资金。
5月9日上午，周至县人大视察该县新合疗工作。在座谈会上，有集贤镇人大干部提出“起付门槛能否再降一点”的建议。这名干部说，起付门槛的设立，原因之一是担心患者“小病大养”，但此类情况对于农民来说，不太可能出现。还有一个乡镇人大干部提出了扩大定点医疗机构范围的意见。
周至县卫生局也对记者直言不讳地谈了该县新合疗的一些不足：一是相关指标偏紧。由于新合疗刚刚起步，为确保收支平衡，有关指标比较保守，特别是县境外起付线标准较高、报销比例偏低。二是县境外定点医疗机构数量较少，且未将精神病、结核病、肿瘤等专科医疗机构纳入定点范围。三是县境外住院患者报销不够及时，由于业务刚刚起步，县境外参合住院患者报销需经县经办中心审核，核定补助资金后，在所在乡镇卫生院领取，使群众不能及时拿到报销的补助资金。四是对定点医疗机构日常监管不够。这些都有待于在以后工作中切实加以解决。
来自新合疗的定点医疗机构的反映则认为，目前新合疗执行过程中还存在着群众的期望值过高，管理成本较高，宣传的覆盖面有些小，各个部门的宣传口径不一致，参合人员对合疗政策的了解存在偏差、影响患者对合疗政策的信任度等问题。
周至县卫生局副局长杨新效说，尽管目前的新合疗还存在着这样那样的一些不足之处，但作为正在试验的一项措施，还是得到了广大群众的欢迎。周至县卫生系统工作人员遗憾地说：我们起步有点晚了！如果早启动几年，可以让农民早受益。
本报记者 薛振宇
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