全覆盖式医保下月实施

　　扬子晚报网消息南京市政府今天公布《城镇居民基本医疗保险暂行办法》,7月1日起全面实行,目的是解决城镇居民看病难、看病贵问题。居民医保的对象是133万城市“纯居民”。

　　针对各类医保未覆盖人群

　　城镇居民基本医保制度的原则是“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管”。

所谓“全覆盖”包括两层意思:一是城镇居民基本医保制度的对象,是目前城镇职工基本医疗保障制度、新型农村合作医疗和其他医疗保障形式所没有覆盖到的人群,也就是“纯居民”。二是政府财政将对困难人群缴费给予补贴,希望符合条件的居民都能被医保网所覆盖。

　　保大病是指重点保障参保居民住院、门诊大病的费用。门诊大病病种为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)、肾移植手术后的抗排异治疗。学生儿童门诊大病病种除上述病种外,还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害(限医疗费用)。

　　8万元限额内按比例支付

　　参保居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病、门诊医疗费用,设立起付标准和最高支付限额(8万元),起付标准以上,最高支付限额以下部分按比例支付。

　　具体起付标准有:1,住院待遇:起付标准为三级医院1000元、原二级医院800元、社区卫生机构600元。一年内多次住院的,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。起付标准以上、最高限额以下的费用,在三级医院就诊,基金支付50%;在原二级医院就诊,基金支付55%;在社会卫生院就诊,基金支付60%。2,门诊大病待遇:起付标准为1000元,1000元以上的医疗费用,基金支付55%。3,门诊待遇:按照“累加支付”的原则,确定起付标准为300元,老年居民和其他居民:300-600元之间的费用,基金支付40%;600元以上的费用由个人自理。学生儿童:300-500元之间的费用,基金支付40%,500元以上的费用由个人自理。

　　四类人群可获财政补贴

　　城镇居民医保的参保对象为:1,老年居民:男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民。2,其他居民:年满16周岁以上,男60周岁、女55周岁下且无固定职业,无稳定收入,无社会保险的人员。3,学生儿童:各类在校中小学生(包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校)及婴幼儿;非南京市城镇户籍的进城务工人员的子女,在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险;市属全日制高等、中等专科学校、技校等在校生。

　　城镇居民医保的筹资标准为:老年居民和其他居民每人每年450元;学生儿童每人每年150元。各级财政将对老年居民、享受最低保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等给予缴费补助。其中,对老年居民按每人每年225元给予补助;对享受低保待遇、持有二级以上残疾证、重点优抚对象等3类城镇居民,按筹资标准给予全额补助;对学生儿童,按每人每年50元的标准给予补助(非南京城镇户籍的学生除外),个人每年缴费100元(其父母所在单位按“男单女双”，父母双方均无单位的,由家庭承担);对特困职工家庭子女、孤儿,按筹资标准给予全额补助。对上述同时具备两项或两项以上补助条件的人员,按“就高不就低”的原则执行,但不重复补助。此外,凡户籍关系迁入南京市不满10年的城镇居民,由个人(家庭)承担全部参保费用;满10年后按本办法规定给予补助。

　　首诊须在社区医疗机构

　　居民看病必须到社区医疗机构首诊,如果直接到大医院看病,医保将不予报销。城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民需转诊的,由首诊卫生机构负责转诊,抢救不受此限制。南京市劳动保障部门将为每一位参保居民制作《南京劳动和社会保障卡》,参保居民应持卡到定点医院就医。

　　参保居民因病情需要转往外地医院(限北京、上海两地)就诊的,须由南京市定点三级医院出具转诊证明,并报市级经办机构备案。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用,先由个人负担10%,再按本办法相关规定支付。参保居民在定点医院发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用,属个人支付的,由本人直接与定点医院结算。属于基金支付范围的,由市级经办机构与定点医院结算。

　　7、8两月办理登记缴费

　　7月1日至8月31日期间,居民可携带相关材料,到本人户籍所在的街道劳动保障所办理参保登记手续,并到指定的银行缴纳医疗保险费。

　　1,申报登记:城镇居民凭本人的居民身份证、户口簿(外来务工人员子女凭父母一方的《暂住证》),按属地管理原则到本人户籍地社区劳动保障所申报登记。2,缴费时间:每年11月1日至12月25日为缴费期,在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,从缴费次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。3,续保管理;参保人员应每年按规定办理续保登记手续,未按规定期限参保或参保中断后续保的城镇居民,应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续,自缴费次月起满6个月等待期后,方能继续享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。王卫庭