大医院综合门诊将分流到社区？

　　破解“看病难”，省政协委员、医疗专家大胆设想：

　　大医院综合门诊将分流到社区？

　　编者按：

　　一边是大医院人满为患、看个感冒得排一上午，药费动辄上百元；一边是社区卫生服务中心门可罗雀，人才匮乏、设备落后，喊了两年的“社区首诊制”难以落实。“医改”新政即将出台，民生难题如何求解？成为这两天省“两会”代表委员们热议的焦点。

　　十七大报告提出，要让“人人享有基本医疗卫生服务”。如何让这个承诺成为现实，提高社区卫生机构医疗服务能力，让老百姓乐意到社区看病？广东如何继续解放思想探索新招，为这个全国性的医改难题求解？

　　最近，记者走访了有关专家和政协委员。昨天，记者在政协会议会场上“逮住”了省政协委员、卫生厅副厅长彭炜。她在接受采访时提出设想：充分发挥大医院人力资源优势，提高社区卫生机构的服务水平是解决这个问题的一个重要方面。可以建立“大医院人才下沉激励机制”，把大医院的综合门诊逐步引导到社区，引导大医院的主治医师到社区充当“守门人”，看常见病、多发病；而大医院则主攻特色优势专科，门诊、病房一体化，主要管大病。

　　困局

　　社区医疗跟不上，小病患者涌到大医院

　　十七大报告提出要让“人人享有基本医疗卫生服务”。什么是“基本医疗”？之前众说纷纭，按照卫生部长陈竺最近的权威解释，就是要与社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够承担得起的，投入少、效果好的医疗卫生服务。

　　怎么做到“投入少、效果好”呢？现在一种想法是政府加大投入、让公立医院承担这个责任。但像广东省人民医院这样年收入10多亿元的大医院，政府有没有足够财力养起来？而且这些大医院经过多年积累发展，科研技术实力都很强，让他们把主要精力都投入在看常见病、多发病，这是不是资源的浪费？不少大医院的院长头疼地说，现在很多专家教授一上午得看五六十个病人，非常辛苦，大部分是常见病或术后康复的，其实没必要都看专家，真是“高射炮打蚊子”。

　　而卫生部强调的思路是重点放在社区，要建立社区首诊制，引导病人先去社区看小病，大病转诊到大医院，后期康复再回社区。这样患者在社区不用排长队，看个感冒也就二三十块钱。设计是很美好，但关键是目前的社区卫生服务中心不仅硬件差，人才更稀缺。像广州，社区卫生工作人员80％是大专以下学历，中专生占了60％，市民不愿意去社区卫生服务中心看病。只靠周边大医院所谓的“专家帮扶”，也难以取得实效。

　　设想

　　激励人才下沉，让社区、大医院“各归其职”

　　困局重重，如何破解？委员建议：

　　一是建立“大医院人才下沉激励机制”，发展社区卫生服务中心。城市里三甲医院逐步不办或少办综合门诊，政府加大调控，把门诊的主治医生合理配置到医院周边的社区卫生服务中心，主要看常见病、多发病，并做好传帮带工作。这些医生的人事关系和劳资分配可以有多种模式，服务社区一两年后再回到大医院，政府给予职称、补贴等奖励。夯实社区力量，让百姓可以安心“首诊”，有大病再往上送到大医院的专科。

　　同时，各级政府必须加大投入，把社区卫生服务中心“养起来”，全额拨款、收支两条线，让其无需苦苦“创收”。另外利用医保政策杠杆，吸引市民到社区看好常见病，还有更多的优惠。

　　二是大医院重新进行功能定位，整合资源，专家教授主要发展特色优势专科，做好危重疑难病人治疗、医学教育和科研工作。要做好专科专病的规划，不能像现在一样什么容易赚钱就办什么，各大医院一窝蜂办肿瘤中心。比如广东省人民医院的心血管疾病、南方医院的消化道疾病、中山三院的肝病，都是特色品牌专科，其门诊、病房可以一体化。

　　通过这种资源重新配置，打破利益格局，让社区、大医院“各归其职”，小病、预防保健、康复在社区，大病、科研在大医院。对于患者来说，建议先在社区首诊，享受廉价优惠，大病、大检查再转诊到大医院；但也可以直接来大医院看专科门诊，有问题就直接收入病房。

　　影响

　　改革设想，将动谁的奶酪？

　　1.省医院长：

　　支持改革，但逐步取消综合门诊起码要5到10年

　　综合门诊这块蛋糕没有了，大医院会有多大损失？

　　对于这一大胆设想，有几位不愿透露姓名的大医院院长私下表示，思路不错，但改革阻力较大，必须考虑细化配套。

　　广州某大医院院长说，跟手术、住院比起来，其实门诊在医院属于“高投入、低产出”的业务，医生的诊金、药品的纯利并不多。整体上说，该院每天门诊量几千人，但门诊毛利只占医院总收入的三成左右。如果剥离了综合门诊、分流人员，大医院改为发展特色专科，增加病房和手术，经过一段时间的阵痛调整，加上国家增加一些投入，医院的收入应该不会有太大影响。但门诊关系到老病号的忠诚度，以及医院口碑的长期积淀，一旦剥离，无形资产会受影响。

　　全国人大代表、广东省人民医院院长林曙光表示，现在大医院门诊像超市一样热闹，确实是浪费医疗资源。在政府加大投入、加强调控的前提下，社区卫生服务中心、大医院重新明晰功能分工，有利于缓解群众看病难、看病贵。目前大医院有责任帮扶社区卫生服务中心。从长远来说，大医院会逐步取消综合门诊，但这需要一个较长的过渡期，最起码5到10年。

　　2.医生：

　　担心待遇会缩水，不愿意“下放”

　　医生愿不愿意“下放”？省人民医院的一位科主任坦承，门诊的主治医生如果完全分流到社区，今后他们的待遇会不会缩水，医疗水平如何持续提高？

　　如果只是搞轮岗，医生阻力会少一点，但社区卫生服务中心恐怕不愿意人才如此频繁流动调整，影响业务稳定。而且，他们这两年没在大医院服务，大医院如果还得负担他们的房补、养老金福利，是不是太亏了？出了医疗事故，是社区卫生服务中心负责，还是大医院“背黑锅”？

　　3.市民：

　　担心看专家难，希望“社区首诊”不要一刀切

　　不少市民提出，如果社区卫生服务中心能有大医院的主治医生“驻守”，医保又能多报销一些医疗费，那么他们愿意多去社区看小病、做保健，既近，医药费也便宜。

　　但也有老病号担心：今后大医院逐步取消综合门诊，看专家肯定会很难。希望“社区首诊”不要一刀切，大医院的专科门诊也要办好，方便群众自己选择去哪里看。

　　专家视点

　　大医院“瘦身”是大势所趋

　　著名“医改”政策研究专家、北京大学的李玲教授认为，这一设想是很大的变革，一旦实施，阻力和影响都会很大，政府如何强化调控、加大投入，还有待进一步的研究和观察。

　　中山大学卫生政策专家叶煜荣教授说，按照合理的功能定位，社区卫生服务中心就应该管常见病、大医院管大病和教学科研。但多年来，由于政府投入和调控不足，大医院自收自支，“迫于生计”，只能“越位”抢起社区该干的活。结果专家教授们疲于奔命看门诊常见病，又得做手术、搞科研、带学生，精力严重超支。可谓“耕了别人的田，也荒了自己的地”。

　　所以，从长远来说，大医院的“瘦身”、“归位”是大势所趋，也是符合“医改”社区首诊、分级医疗的精神。而政府加大投入，大医院“腾笼换鸟”、发展专科之后，将可持续发展。叶教授直言，现在很多医院院长其实也初步感觉到目前的弊端，但改革必然触动眼前利益，除非“火烧眉毛”，否则多数不愿意主动改革。

　　叶煜荣强调，这是一个不错的设想，但还必须有详细的配套措施。改革必须综合考虑多方利益，除了患者、社区医院的利益，还必须考虑大医院特别是医生的利益和意愿，政府必须加大投入加强引导，否则必然遭遇很大阻力。

　　本报记者　陈枫

　　图：

　　大医院人满为患(左)，社区医院冷冷清清(右)。这种局面有望在不久的将来改观。　资料图片