石家庄部分医院大规模伪造病历套取医保金牟利

　　◎新闻面对面

　　管好百姓的“救命钱”，我们责无旁贷

　　———专访石家庄市医疗保险管理中心主任张玉海

　　张玉海：男，1955年出生，1971年参加工作，大学学历，中共党员。

曾任石家庄地区物价局副局长，石家庄市政府办公厅副主任。现为石家庄市劳动和社会保障局党组成员，石家庄市医疗保险管理中心主任。

　　本报记者 李文河 郭天力

　　■燕赵都市报：作为政府的“代理人”，10多亿元医保基金的“管家”，掌管着这么大盘子的资金，上对政府下对百姓，工作压力是不是特别大？

　　■张玉海：石家庄市医疗保险管理中心是石家庄市区医疗保险的经办机构，主要职责是负责医疗保险基金的统筹、支付和管理。医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关改革稳定发展大局，关系到人民群众的切身利益，是一件大事、好事，也是难事。如何管理好医保基金，如何做到既满足广大参保人员的基本医疗需求，又确保基金收支平衡，是我们工作中的一项难题。因此，在工作中会有一定的压力。但压力也是动力，石家庄市医疗保险改革从1997年6月启动，经过十多年的探索和实践，已形成了一个以基本医疗保险为主，以国家公务员医疗补助、大额医疗保险、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保障体系，保障了参保人员的基本医疗需求，实现了基金收支平衡，达到了预期的目标。

　　■燕赵都市报：2008年年初，国家劳动和社会保障部做出决定，对全国劳动保障系统2006年度至2007年度优质服务窗口单位进行表彰，石家庄市医疗保险管理中心也在受表彰之列。就全国范围看，石家庄市医保覆盖面及管理水平应处于什么样的位置？

　　■张玉海：2008年年初，石家庄市医保中心被国家劳动和社会保障部授予“全国劳动保障系统2006—2007年度优质服务窗口单位”称号。这既是对我们工作的肯定，也是鞭策。目前，石家庄市区有参保职工74万多人，参保居民20多万人，城镇职工的参保覆盖面和管理水平应该说处于较为领先的水平。2006年1月，省委办公厅以《社会更加和谐的有力支撑》为题专门介绍了石家庄市医疗保险的工作经验，省领导批示在全省推广。2006年3月，省劳动和社会保障厅在我中心召开了由各地市医保部门参加的医保工作现场会，对我们的工作给予了充分肯定。这些成绩的取得是市委、市政府及有关部门正确领导和大力支持的结果。但我们也清醒地认识到，我们的工作与上级对我们的要求还有一定的差距，我们不会停滞不前，还要进一步努力，争取把工作做得更好。

　　■燕赵都市报：成绩有目共睹，问题也存在。哪些问题是短时间内不好解决的？

　　■张玉海：医疗保险改革是一项全新的事业，在实践中必然会出现这样或那样的问题。比如对“两定点”的监管、和“两定点”的结算等方面都存在着一些问题，这些问题不是在短时间内能解决的，而且老问题解决了，又会出现新的问题，这就需要我们不断完善考核和结算办法，使之更科学、更合理。

　　■燕赵都市报：查一下网上的信息，套取医保统筹基金的事件时有发生，全国各地都不同程度地存在，为什么屡禁不止？造成怎样的危害？

　　■张玉海：套取医保基金的问题在全国各地都不同程度地存在，医疗单位受经济利益的驱动，使得这种现象屡禁不止，这是事实。医疗保险基金是参保人员的“救命钱”，只有用到有病的人身上，才能真正起到统筹共济的作用，才能解决参保人员的后顾之忧。套取医保基金是一种恶劣的诈骗行为，严重损害了参保人员的利益，造成了医保基金的流失，直接危害了医保基金的安全。

　　■燕赵都市报：有人认为，目前石家庄市医保的定点医疗机构过滥过多，集中到少数大医院又容易造成群众就医不便、失去平等竞争的公平。从实践看，您认为应掌握怎样的平衡？

　　■张玉海：石家庄市目前有定点医疗机构233家，定点药店272家。我市在2000年7月在全国率先放开了“两定点”参保职工可持病历本、IC卡到任何一家定点医院就医，也可到任何一家定点药店购药，大大方便了参保职工，受到参保职工的欢迎，但同时面对这么多的“两定点”单位，医保中心监管的难度确实很大。但减少医保定点，就会减少参保人员的自由选择度，造成参保人员就医不便。所以我们从以人为本的理念出发，坚持多一些医保定点。尽管如此，我们有决心有信心通过改进监管手段和办法来实现我们的目标。

　　■燕赵都市报：从记者了解到的情况看，医保金漏洞主要“漏斗”在一些生存困难的一二级医院，医保中心准备采取哪些具体措施加强管理？

　　■张玉海：石家庄市作为省会城市，集中了近十家省级和军队大医院，确实对一二级医院冲击过大，再加上人们的就医心理也倾向于有病到大医院，一、二级医院招揽病源非常困难，有些一二级医院还由于历史的原因，负担较重，为了生存，受利益驱动，就有可能采取非正当手段，通过各种方式套取医保基金。对此，我们已在采取多种措施，包括从政策引导上、管理手段上以及监管力度上多管齐下，来减少直至杜绝上述问题的发生。

　　■燕赵都市报：有人把医保管理比喻成“一只猫对100个老鼠”，说你们投入的人力不足，是这样的吗？

　　■张玉海：这个比喻不太贴切。医保中心和“两定点”的关系既有管理关系，又是合作关系。保障广大参保人员的基本医疗要靠双方的密切配合才能实现。石家庄市医疗保险制度改革启动实施十多年来，绝大多数医院和药店能够认真执行医保政策和规定，恶意套取医保基金的只是少数单位的个别人的行为。

　　我们监督检查的人手不够是事实。近期，我们通过市人事部门招录了30名医务工作人员，准备成立两个专门监督检查“两定点”的处室，分别负责桥东、桥西“两定点”的监督检查工作。我想，这个问题会很快得到解决。

　　■燕赵都市报：每年接到的举报多吗，你们是如何处理的？

　　■张玉海：我们每年都接到一些举报，主要是投诉“两定点”的违规行为。我们只要接到举报，随即就会派工作人员前去核查。一经查实，均按《石家庄市市区基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构考核评比试行办法》有关规定予以处理。

　　■燕赵都市报：不久前，医保中心对2007年度的协议医疗机构医保工作进行表彰，还有一定的物质奖励，其积极作用不小，但也存在争议，你们如何理解这样的做法？

　　■张玉海：按照《石家庄市市区城镇职工医疗保险实施细则》和《石家庄市市区定点医疗机构和定点药店考核评比试行办法》的有关规定，我们每年都会对一些医疗保险工作成绩突出的定点医疗机构和定点药店予以表彰，并给予一定的物质奖励。我们认为此举无可非议，对模范执行医疗保险政策的“两定点”单位给予表彰奖励，必将激励其他“两定点”单位改进工作作风，提高服务水平，对减少医保违规行为起到了一定的作用。

　　■燕赵都市报：你们常说的“医保金管理无小事”，牵一发而动全身，再加上“居民医保”和“新农合”正依次纳入全民医保体系，你们的工作真正关系到国计民生。2008年医保中心的主要任务是什么？

　　■张玉海：2008年医保中心的主要任务是：为进一步完善城镇职工、城镇居民医疗保险政策提供决策依据；进一步完善对“两定点”的考核和结算办法；进一步加大对“两定点”的监督检查力度；通过各种形式的宣传，不断提高城镇职工、城镇居民参保率，扩大医疗保险覆盖面。2008年任务非常艰巨，可以说是任务繁重，形势严峻，困难很多。回顾医改十多年的历程，我们一直是这样走过来的，在困难面前，我们过去没有退缩，今后也不会退缩，我们会一如既往，坚持和落实科学发展观，坚持以人为本理念，为我市的经济发展和构建和谐社会尽我们的一份力量。

　　■燕赵都市报：谢谢张主任接受我们的采访。

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