济南铁路局调度命令混乱 限速令未发到T195次

　　事故暴露出济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱等一系列问题

　　限速命令未发到T195次

　　调度命令传递混乱埋下隐患

　　4月23日

　　济南铁路局印发 《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。

　　4月26日

　　在没有确认有关单位是否收到该文件的情况下，济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　4月28日

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符后，济南局于4时02分补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

　　王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　昨日10时，国务院“428”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，事故调查处理工作全面展开。新任济南铁路局局长耿志修昨日坦承，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　机车、铁路线均严重受损

　　昨日，耿志修说，这场事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

　　事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。“这起事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这起事故需要认真加以反思。

　　要严究事故相关人员责任

　　调查组组长、国家安监总局局长王君表示，调查组将在查清原因的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关法律规定，严肃追究事故相关人员的责任。

　　这次事故调查要着重抓好八个方面：一查是否存在路基不稳定情况；二查线路运行是否存在不符合标准情况；三查机车是否存在带病运行情况；四查铁路运输调度指令，是否存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；五查铁路信号是否存在错误显示、失效的情况；六查司机是否存在违章操作、互控失效、疏于监控的情况；七查安全规章制度是否存在重大漏洞或不落实情况；八查职工是否存在未经培训或培训不合格就上岗的情况。

　　王君强调，事故调查工作要真正做到原因查不清楚不放过、责任者得不到处理不放过、广大职工群众受不到教育不放过、防范措施没有落实不放过。