医疗模式应由“重病治疗”向“重病预防”转变

　　党的十七大报告指出，健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。本文是在医疗模式由“重疾病治疗”向“重疾病预防”转变的国际趋势下，为提升全民健康水平、破解“看病难、看病贵”问题而开展的决策应用研究——

　　党的十七大报告指出，健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。现代医学认为，疾病早期预防早期诊断是提升居民健康水平的最佳服务模式。世界卫生组织也认为，21世纪的医学将从“疾病医学”向“健康医学”发展，从“重治疗”向“重预防”发展。目前，我国正在研究制定新的医药卫生体制改革方案和“人人享有基本卫生保健”的“健康中国2020”战略。顺应医疗模式转变的国际趋势，我国未来的医疗体制应以疾病早期预防早期诊断为基础，而不仅仅强调“治病救人”。“人人享有基本卫生保健”是党的十七大提出的要求，也是我国医药卫生体制改革的基本目标，但“人人享有基本卫生保健”也应以人人享有疾病早期预防早期诊断服务为基础，而不仅仅只是人人都能享受病后治疗。

　　没有健康，人的全面发展就成了无源之水，社会发展和社会和谐就无从谈起

　　健康权作为一项基本人权已得到联合国体系内许多国际法确认，居民健康指标也已成为国际组织和许多发达国家衡量社会发展水平的重要标志。如联合国衡量人类发展总体成就的人类发展指数以及发达国家的城市竞争力指数和城市宜居指数等，都将居民健康状况作为重要指标。国际上之所以将健康列为重要比较参数，是因为人是国家的第一资源，而健康是培养人力资源的基础。社会的发展最终取决于人的全面发展。没有健康，人的全面发展就成了无源之水、无本之木，社会发展和社会和谐就无从谈起。

　　健康也是一国经济发展的动力。按照世界银行测算，在过去40年的世界经济增长中，约8%～10%来自于人们健康水平的提高；美国哈佛大学的研究也证明，亚洲经济的发展奇迹大约30%～40%来源于本地区人们健康状况的改善。

　　健康还是民生之本，解决温饱和基本居住条件之后，健康就成为改善民生的下一项重要内容。因此，关注居民健康具有重要意义。

　　提升居民健康水平的最佳途径

　　怎样才能改善居民的健康状况，提升居民健康水平呢？温家宝同志近日在主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会时指出，医药卫生体制改革最终要面向人民群众，他还说座谈中大家提出的关于整体方案中防、治、康三者结合的建议，十分宝贵。这就提醒我们，提升居民健康水平，离不开防、治、康三者的结合，其中防处在首位。

　　降低疾病发病率和死亡率，提升居民健康水平的最佳途径就是实行疾病早期预防早期诊断。据世界卫生组织报告，疾病，尤其是慢性非传染性疾病大多是由不健康的生活方式引起的。改进生活方式，80%的心脏病、中风、Ⅱ型糖尿病，40%以上的癌症都能预防。而单纯的医疗技术提升并不能显著改善居民健康状况。

　　疾病早期预防早期诊断具有可观的投资效益。哥伦比亚大学的研究证实，如果加强“早期诊断”，国家用于疾病的医疗费用将大大减少。以心血管病为例，英国、德国、中国都能减少42%，美国也能减少36%，约1424亿美元。

　　世界卫生组织从医疗费用支出、国民经济损失角度测算了疾病早期预防早期诊断的收益。从国民经济损失来看，因病死亡将使劳动力数量减少，从而导致国民收入下降。世界卫生组织根据索洛经济增长模型测算，2015年中国将因心脏病、中风、糖尿病死亡损失1318亿美元，约占当年预计GDP的1%，俄罗斯的损失将超过5%(见表1)。如果其中的80%能够得到预防，中国将减少损失1054.4亿美元。

　　我国急需转变医疗模式

　　目前，慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因。根据2006年卫生部发布的《中国慢性病报告》，1991～2000年中国慢性病死亡占总死亡数的比例持续上升，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡近600万，预计到2010年还将大幅度上升。

　　我国居民疾病经济负担状况也日益突出。2006年我国仅直接用于医疗卫生的总费用就达到了9843.34亿元，占当年GDP的4.67%(见表2)。这并未包括因疾病带来的休工、休学或早死等间接经济损失。据卫生部统计信息中心测算，1993年和2003年我国疾病间接经济损失分别占GDP的5.30%和4.58%。据此推算，2006年我国疾病直接和间接经济损失将达10%左右，即健康对我国经济的影响占10%左右。

　　减少疾病发病数量和减轻疾病经济负担的最佳模式是从源头减少疾病发生，实行疾病早期预防早期诊断，从而才能根本上缓解人民群众“看病难、看病贵”这一难题。我国在慢性非传染性疾病上形成“重治疗、轻预防”误区与当前只给政策，不给经费的医疗机构补偿机制有很大关系。改革开放以来，医院改革使我国公立医院都几乎成为自负盈亏的“国有企业”，不得不以经济效益为中心，追逐经济利益。疾病早期预防早期诊断对患者经济效益高，但对医院经济效益低，再加上政府对疾病早期预防早期诊断责任的忽视，致使医疗卫生资源配置向临床治疗，高、精、尖治疗手段等倾斜，而“预防为主”的工作方针难以有效落实。据有关统计，我国目前的医疗卫生资源中，有90%集中于疾病的临床治疗。

　　转变医疗模式，实行疾病早期预防早期诊断，应建立健康导向型疾病预防模式。过去我国的疾病预防一直坚持单纯的疾病导向型模式，即哪种疾病突出，则重点预防哪种疾病。在新中国成立初期医疗卫生资源有限的条件下，从主要公共卫生问题入手，控制传染病肆虐，对改善人民健康状况具有重要意义。然而随着社会经济发展，我国正面临着传染性疾病和慢性非传染性疾病的双重负担，疾病防治任务变得更加广泛，单纯以疾病为导向已经不能满足人们对于防治多重疾病负担的需要。而且，同一不良健康生活方式或健康危害因素可能会导致多种疾病，单纯以疾病为导向也会造成医疗卫生资源分散和重复配置。如果将疾病预防目标前移为健康，则可以从源头上实现对多种疾病的预防，更好地促进居民的健康。

　　实行疾病早期预防早期诊断的国际经验

　　经验一：转变观念：政府要发挥主导作用

　　长期以来，人们一直把传染性疾病和寄生虫病等重大疾病防治看作政府的责任，而把其它疾病的防治看作个人的事情，与政府无关。而从实践来看，很多国家在疾病早期预防早期诊断过程中，个人、医院、社会组织、政府都发挥着重要作用，其中政府发挥着主导作用，且是实行疾病早期预防早期诊断的前提。因为：一是疾病早期预防早期诊断涉及的体制、机制及全民体质监测体系需要政府建立；二是疾病早期预防早期诊断的资金投入需要政府支持；三是健康的生活方式和习惯需要政府引导；四是良好的公共环境需要政府营造。

　　事实上，很多国家的疾病早期预防早期诊断都是在政府的推动下建立和完成的。如日本由政府主导建立了县、市、村各级保健中心，并针对每位居民开展全面的预防保健工作。这是目前世界上比较完善的疾病早期预防早期诊断体系。

　　经验二：政府发挥主导作用的重点

　　虽然在实行疾病早期预防早期诊断上，有的国家建立了从国家到社区的健康促进机构，有的则借助其它卫生机构或非政府组织完成，但共同之处是都重点进行初级卫生保健服务，疾病早期预防早期诊断主要通过初级卫生保健服务完成。如英国通过其遍布全国1万多所社区诊所中的3.5万名全科医生基本上建立了预防为主的国家医疗卫生体系。由于具有相对固定的关系，全科医生对服务范围内每个家庭的健康状况都了如指掌，再加上政府组织的各种体检，许多疾病都能被及时发现和医治。

　　经验三：立法和制度建设是重要保障

　　制定法律和规章是实行疾病早期预防早期诊断的重要保障。目前，一些国家除了各类单项法律之外，还制定了以健康为目标的健康促进法。立法的主旨在于明确各级政府对于促进全民健康的责任，从而为调查国民健康状况、拟定基本政策方案、监控与干预健康风险因子和实施疾病早期预防早期诊断等提供依据。制度建设是实行疾病早期预防早期诊断的另一项重要保障，其中重要的是家庭医生制度。此外，还包括定期体检、饮食控制、健康奖惩、疾病预警等制度。

　　经验四：税收和价格补贴政策是有效做法

　　税收和补贴是政府用来调节人们行为方式和消费习惯的重要工具。对于不利于健康的消费品，如香烟，高脂肪、糖、盐食品及软饮料等，征税会降低居民的消费。据测算，烟草价格每上涨10%，高收入国家需求将下降3%～5%，低收入国家需求将下降8%。相反，对于健康食品、健康行为可以通过价格补贴促进人们消费。波兰降低中青年心血管疾病死亡率的做法就是通过政府对动物性脂肪食品征税，对黄油等食品取消补贴以及增加蔬菜和水果等健康食品供给实现的。

　　经验五：将医疗保险由“以疾病为中心”转向“以健康为中心”

　　国外现有四种医疗体制：全民免费医疗体制、社会医疗保险体制、储蓄型医疗保险体制、社会救助加商业保险的混合型体制。很多以社会医疗保险为主体的国家，都将医疗保险由“以疾病为中心”转向了“以健康为中心”，将疾病早期预防早期诊断纳入了医疗保险范畴。

　　除上述五条经验之外，很多国家还有一些颇具经验价值的做法，比如，重视健康教育，通过健康知识的传播和讲授，使人们对健康状况和影响健康的因素充分了解，从而引导人们形成正确的健康行为。再如，重视疾病早期诊疗技术的研发；重视全科医生的培养，因为全科医生是建立家庭医生制度的前提。此外，健康管理制度也很值得重视。所谓健康管理，是指对个人或群体的健康危险因素进行全面管理的过程。健康管理的对象不限于已患疾病的高危人群，而是包括所有人群。美国密执安大学健康管理研究中心的研究表明，健康管理无论对个人和企业都存在着一个规律：90%和10%，即90%参加健康管理的个人和企业，医疗费用降到了原来的10%。未参加的个人和企业中的10%，医疗费用比原来上升了90%。

　　我国建立疾病早期预防早期诊断模式的基本思路

　　思路一：完善相关法规

　　目前，我国医药卫生方面已经制定了一些法律和专项法规，如传染病防治法、职业病防治法、艾滋病防治条例等，但是这些法律法规都只针对某一类疾病或单一病种，而对于常见疾病的早期预防早期诊断，并未纳入法律体系。从这也可以看出我国事实上建立的是“重疾病治疗和传染病、职业病、寄生虫病等重点疾病预防，轻慢性非传染性疾病预防”的医药卫生体制，而且预防模式基本上是以突出疾病为导向。这使得自新中国成立以来实施的“预防为主”的卫生工作方针往往因外部环境的变化而难以真正落实。

　　建议尽快完善相关法律，制定基本卫生保健法，将以健康为目的的疾病早期预防早期诊断模式纳入新的法律体系，明确政府、医疗机构、社会组织、个人在疾病早期预防早期诊断中的责任、义务。

　　思路二：加强健康教育

　　世界卫生组织的研究证明，发展中国家在经济快速发展初期，由于生活开始富裕而健康知识尚未普及，人们更倾向于高动物性脂肪、少蔬菜和水果类食物，从而导致心脑血管等慢性非传染性疾病大大增加。随后，随着健康知识的普及、饮食和运动习惯改变，各种慢性非传染性疾病数量将逐渐下降。目前我国情况与此初级情形十分相似。因此，加强健康教育，向我国公众普及健康知识已刻不容缓。

　　思路三：健全基层机构，推进制度建设

　　现实的情况是，很多个人已经认识到健康的重要性，却囿于自身惰性或外在客观条件等因素无法实施。因此，建立相应的机构和制度，引导或强制个人和单位进行疾病早期预防早期诊断是必要保障。

　　我国在上世纪60年代末就建立了覆盖城乡的三级医疗卫生保健体系，其中基层社区医院和乡镇卫生院是医疗卫生工作的主体。但随着90年代医药卫生体制商业化、市场化改革兴起，基层医院逐渐萎缩。在医疗模式转变为疾病早期预防早期诊断的情况下，完善的基层公共卫生机构应发挥两方面的作用：一是常见病治疗；二是疾病早期预防早期诊断。

　　制度是实行疾病早期预防早期诊断的重要保障。可探索建立以下制度：居民健康档案制度、定期体检制度、健康管理制度、社区医生制度、健康考核制度等。

　　思路四：改革医疗保险制度

　　医疗模式的转变也要求医疗保险相应变化。我国目前的医疗保险仅对参保人患病给予一定的经济补偿，体检等早期预防早期诊断费用并未纳入补偿范围。这是一种以治病为中心的医疗保险模式。它一方面制约了个人进行疾病早期预防早期诊断的积极性，另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节，致使人们平时根本不注重健康。将体检等疾病早期预防早期诊断纳入保险范围就成为了医疗保险制度改革的必然要求。

　　思路五：发挥税收和价格补贴机制的作用

　　随着医疗模式向疾病早期预防早期诊断转变，要求税收和价格补贴发挥作用的领域不再仅仅限于对人们健康危害最为严重的几类商品，而是越来越广，包括调整居民饮食结构的领域。如政府对学校、企业、机关事业单位食堂的水果和蔬菜进行补贴等。政府对学校食堂蔬菜和水果消费补贴，对于减少儿童肥胖、高血压等具有非常积极的作用。

　　思路六：弘扬奥运精神，大力开展丰富多彩的全民健身活动

　　疾病早期预防早期诊断与举办奥运会的目的是一致的。疾病早期预防早期诊断的最终目的是增进人的身体和心理健康，实现人自身的和谐，进而促进社会和谐。现代奥林匹克运动的目的也是以奥林匹克主义为指导,以体育运动和四年一度的奥林匹克运动会庆典为主要内容，促进人的生理、心理和社会道德全面发展。实行疾病早期预防早期诊断就要借奥运之机，开展丰富多彩的全民健身活动，增强人民体质。

　　思路七：加强健康研究，探索健康与生命、环境、生活习惯等之间的关系

　　将医疗模式转变为疾病早期预防早期诊断要求加强健康研究。目前，我国的医学更注重研究疾病，忽视研究健康。这一方面是由于长期以来我国的医疗模式一直以治病为主，另一方面也是由于我国居民健康意识较差，投入不足造成的。随着医疗模式的转变，必然要求医学研究由研究疾病转变为研究健康。加强健康研究要以人为本，面向全体人群，面向生命全过程，把科技创新与提升人民健康紧密结合，探索健康与生命、环境、生活习惯等之间的关系，实现疾病早期预防早期诊断方法和技术在重大疾病预防上的突破。

　　此外，还有这么几个思路:一是大力培养全科医生,全科医生是建立社区医生制度的基础。二是注重发挥中医在疾病早期预防早期诊断中的作用，尤其是中医独特的“未病先防”、“既病防变”、“愈后防复”的理论体系和丰富多样的技术方法，为预防疾病的发生，尤其是治疗亚健康状态的非器质性病变具有非常重要的意义。三是加强信息化建设，建立统一的医疗健康信息网和“一卡通”式医疗信息卡。四是将疾病早期预防早期诊断等基本医学知识纳入学校必修课程，健康教育将使人终生受益，很多成年期疾病实质上源于少年儿童期，加强青少年健康教育的意义，不亚于数理化及京剧等学科。

　　(首都社会经济发展研究所课题组课题顾问：中国医药卫生事业发展基金会理事长王彦峰；课题负责人：首都社会经济发展研究所所长王鸿春；执笔：王鸿春、马仲良、鹿春江) (来源：北京日报)