广东职工、居民医保纳入普通门诊统筹制度(图)

南海今年7月1日开始实施,门诊费下降四成。本报记者卢慧明摄

　　职工医保、居民医保均被纳入普通门诊统筹制度

　　城镇无业居民受益最大　　

　　本报讯(记者/刘茜实习生/邬红波通讯员/梁嘉敏)由省劳动保障厅等联合制定的《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》已出台。

　　普通门诊统筹制度,突破了原城镇职工医保单纯用个人账户支付门诊医疗费用、居民医保自付门诊医疗费用的医疗保障模式,有效扩大医疗保险的受益面,使基本医疗保险由“保大病、保住院”的单一保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。

对于缓解看病贵、看病难问题具有重要意义,将为老百姓带来重大利好。为此,记者采访了省劳动厅医保处处长夏青。　　

　　居民医保也可报销门诊费

　　记者:参保的城镇居民受益最大?

　　夏:是的,居民医保主要面向无工作的老年居民、重度残疾人、学生儿童及其他非从业人员；职工医保主要面向城镇从业人员及已经办理退休手续的退休人员,也包括农民工和灵活就业人员。城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步,着眼于保障基本的医疗需求,重点解决参保人员在保险期限内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。城镇居民医保不设个人账户,重点解决城镇非从业居民的大病医疗需求,门诊不能报销,所以他们参加医疗保险不是很积极。《意见》实施后,城镇居民也可以按一定的比例报销门诊费用,所以很受欢迎。　　

　　账户余额可供亲属使用

　　记者:除了有这些好处外参保人还能得到什么实惠?

　　夏:发挥现有基金积累作用,扩大医疗保险的受益面。只要参保人到指定的医院就诊,就可以报销门诊医药费。另外还拓展职工医保个人帐户余额功能。《指导意见》中明确,“医疗保险个人账户余额可以代职工本人供养直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费”。　　

　　买高价药可以“讨价还价”　　

　　记者:据说根据《意见》参保人在需要高价药时可以讨价还价?

　　夏:医疗服务收费标准须经协商合理确定。《指导意见》规定,“医疗保险经办机构应与各定点医疗机构订立协议,明确医疗和服务质量。对医疗保险参保人员提供的基本医疗服务,可以由医疗保险经办机构与定点医疗机构在不超过物价部门规定收费标准情况下协商确定付费方式及标准。”从制度上制约医疗机构的医疗行为,从而为参保人提供有效、经济、方便、安全的基本医疗服务。　　

　　小病在社区,大病进医院

　　记者:从《意见》中我们还可以看出还能充分地发挥社区卫生服务机构或基层医疗机构的基础作用。

　　夏:可以有效解决医疗卫生资源配置不合理问题,缓解大医院医疗负荷过重的压力,形成双向转诊的良性运行机制,真正实现“小病在社区,大病进医院”的就医模式。

　　记者:其实以前常说“看病难”主要是指大家都挤到大医院。社区卫生机构无人光顾。

　　夏:是的,大家都挤到大医院,一些大医院看一次感冒就要花100多元,《指导意见》实施规定,依托基层卫生资源,方便群众就近就医。《指导意见》明确要求,“普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。”普通门诊统筹试点要依托基层卫生资源,参保人可就近选择社区卫生服务机构或基层医疗机构。各地为方便群众就诊,进一步加快基层医疗网点建设,方便群众就近就医,一定程度上缓解了大医院病人过度集中的压力。

　　双向转诊支付比例可提高

　　记者:《意见》对双向转诊制度也有一定的优惠政策?

　　夏:《意见》积极探索双向转诊制度,引导参保人树立正确就医观念。《指导意见》明确提出,“通过社区卫生服务机构或基层医疗机构向上级医院转诊住院的,基本医疗保险统筹基金的支付比例可以适当提高。上级医院应为转诊病人提供就医便利。”通过政策导向,将参保人合理分流到社区医疗机构就诊,引导参保人树立正确的就医观念,形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊格局。　　

　　及时就医防止小病变大病

　　记者:这项制度的实施也有利于遏制过度医疗。

　　夏:是的,这项措施不仅可以有效减轻参保人的门诊医疗费用负担,还可以解决医保病人住院率过高问题。因为以前个人账户部分钱比较少,参保人很快就用完了或者不愿意用,没有什么大病,为了报销药费,也要去医院住院。《意见》实施也有利于促使参保人培养及时就医的健康意识,有效防止小病变成大病。

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　　支付比例最高60%

　　统筹基金起付标准与城镇职工基本医疗保险一致。最高支付限额设定在上年度所在统筹地区在岗职工平均工资的2倍左右。城镇居民参加基本医疗保险坚持权利和义务相对应,待遇与缴费相挂钩的原则。起付标准以上部分的医疗费用,医疗保险基金的支付比例按连续缴费时间设定在40%-60%之间。

　　城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。具体的缴费标准由各统筹地区人民政府来确定。城镇居民参加基本医疗保险,原则上由财政按人均每年不低于50元的标准给予补助。

　　省财政对东西两翼和粤北山区(含江门的恩平市)城镇居民参加基本医疗保险,按实际参保人数人均每年35元标准给予补助,所在市、县、镇(街道)三级财政按每人每年不低于15元给予补助。

　　■成效

　　看病费用下降近一半

　　记者:城镇基本医疗保险普通门诊统筹制度已在5个城市试点,情况怎样?

　　夏:试点城市反响强烈受到欢迎并且效果很好。比如南海今年7月1日开始实施,1个月内就增加了220多万参保人。

　　记者:以前为什么很多人不愿意参加医保呢?

　　夏:很多人感到自己参加医保后享受不到待遇。因为基本医疗保险主要是“保大病、保住院”,于是只有5%—6%的人才能享受到这个待遇。大多数人平时花钱最多的还是门诊,很多人用于门诊的个人帐户不够花,而统筹部分的钱却花不出去。居民医保缺乏普通门诊保障,参保人受益面过窄,政策吸引力不强。

　　记者:你觉得这一措施给试点城市老百姓带来最大的实惠是什么?

　　夏:统筹基金和个人账户的使用效率提高了,而且看病费用下降了。比如南海,南海过去有85.3万人参保,门诊处方费用由去年每月39.14元/每人,今年每月下降为26.34元/每人,下降了40%。三水去年每月69.7元/每人,今年每月下降为35.87元/每人,下降了差不多一半。