最新医改方案投石问路 诸多问题仍身陷争议漩涡

　　医改方案投石问路

　　热议了两年多的医改方案，仍处在争论的漩涡之中，如何使坚持公共医疗卫生公益性的主张化作最为真实的国民福祉，还有许多工作要做

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　10月14日亮相的医改方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）点燃了公众的议政热情。

　　截至10月16日晚10点，国家发展和改革委员会网站显示收到网民意见和建议4523条；2个小时后，这个数字已蹿升至5229。

　　这意味着，平均每分钟会有近6条留言汇聚到深化医药卫生体制改革部际协调工作小组（下称医改领导小组）。

　　发改委社会发展司健康保障处处长任伟告诉《瞭望》新闻周刊，目前网络是获得反馈的主渠道，收到的信函和传真数量不多。

　　“利益相关者积极表达自己的观点，对医改方案的顺利运行至关重要。”哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋向本刊记者评论道。

　　自2006年6月酝酿起草以来，医改方案的制定，曾屡屡遭到基层医护人员参与力度不够、表达意见不足的批评。

　　一线医务工作者满意与否，被认为是医改成败的关键因素之一。

　　在本轮征求意见的过程中，相当多的医务人员留言呼吁提高薪酬待遇，改善执业环境。

　　热议纷起

　　10月15日，医改领导小组负责人在向发改委网站上发布的答记者问中表示，公开征求意见不仅有利于进一步修改完善征求意见稿，也有利于社会各界更加全面地了解征求意见稿的总体思路和政策措施，加深理解医改的重要性、紧迫性、艰巨性和长期性，进一步扩大共识，扎实推进深化医药卫生体制改革。

　　对于论述医改重要性、紧迫性和艰巨性的第一部分内容，收到的网络意见并不统一。

　　网民“老百姓”留言认为，这部分内容过分强调困难，为推卸责任打下伏笔，显得诚意不足。

　　另一位网民“熊鹰”则作出了“高度概括、言简意赅”的八字评语。

　　同日，中央电视台某新闻栏目质疑方案专、绕、涩、大、空，感觉看不太懂文件内容。

　　任伟对此回应说，目前得到的反馈中正面信息居多，因为医改的内容专业性比较强，有些术语是为了表达的准确，所以让老百姓觉得不太明白，他们也希望把复杂的方案内容，通俗地向老百姓解释，并计划通过答记者问、邀请专家解读等方式，借助媒体对公众进行“科普”。

　　文风之外，亦有专家批评方案态度不明确、重点不突出、前后矛盾。

　　医改方案对争议较大的政府主导还是市场主导的问题，给出的表述是“政府主导与发挥市场机制作用相结合”；对政府投入补贴给患者（补需方）还是补贴给医院（补供方）的争论，拿出的意见是既补供方也补需方，等等。

　　有评论认为，征求意见稿为了平衡各方的不同意见，把不同机构的医改版本中某些截然相反的意见全都涵盖在内，“既要政府主导也要市场化、既要补供方也要补需方，而很多方面其实是不可能并存的。”

　　杜乐勋则支持对这种重点、难点问题暂时搁置的态度。他认为，多种模式共存，可以互相比较互相学习，让实践去检验其客观效果。

　　相比之下，征求意见稿关于坚持公共医疗卫生公益性的主张未见异议。这被视为医改的灵魂。围绕这条主线，医改的指导思想、基本原则和总体目标的文字论述，无论是在发改委网站的意见征集处，还是在媒体对专家学者的访问中，都几乎没有出现有分量的负面评价。

　　纲举目张

　　基于此，特别是感觉“这个方案目标设定合乎民意，改革的难点和问题找得比较准，对解决措施有系统、全面的阐述”，中央党校经济学教研部副教授李蕾对医改方案评价较高，认为它堪当“全面、综合、稳妥”的评语。

　　所谓“全面”，指医改方案用13000多字对医疗卫生改革的目标和基本框架作出全方位阐述，涉及公共卫生、医疗保障、医疗服务和药品供应等内容，多管齐下。

　　所谓“综合”，是指“兼收并蓄”前期多种方案的意见，对争议部分暂时搁置。

　　所谓“稳妥”，指医改方案更多的还是原则性意见，没有涉及具体的可操作性的内容，给未来的改革试验留有空间。李蕾认为，这也符合卫生部在2008年卫生工作会议上将本年度定位为医改试点年的思路。

　　李蕾在2007年主持了中央党校经济学部课题“中国医疗保障机制改革研究”。她告诉本刊记者，现有方案表现出5大亮点：

　　第一，正式明确政府出资在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。

　　李蕾认为，从卫生部统计调查数据来看，现在的医疗费用负担中，国家、社会出一半，个人承担另一半，是老百姓感觉看病贵的重要原因。改变这种局面，需要政府在公共卫生和基本医疗服务中承担主要责任，即在这两块服务费用中，让政府出大头，个人出小头。

　　第二，主张医疗保障体系的“全覆盖”，现有的三种医疗保障制度有望在未来实现“三合一”。

　　李蕾说，近年来医疗保障的扩面工作进展很快，医改方案也对扩面工作提出了具体要求，特别值得一提的是，方案提出在逐步提高筹资水平的前提下，未来最终实现城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三种保障制度的并轨。“果真能实现这一点，那将是人人享有平等的医疗卫生服务上的重大突破。”

　　第三，对彻底打破医疗机构“以药养医”痼疾提出原则性的改革意见。

　　李蕾判断，能否打破“以药养医”这种扭曲的利益链条，是医改成败的关键。

　　对此，医改方案就基层医疗机构和医院设立了两种方案：对基层医疗机构，包括城市社区卫生服务站和农村乡镇卫生院，要求其一步到位地实现药品收入同医疗收入完全脱钩，实行收支两条线或者是服务费用总额预付；对医院则采取渐进式改革，医药收支分开管理，逐步改革或取消药品加成政策，医务人员收入同药品收入脱钩。

　　第四，国家基本药物制度建设步伐加快。

　　国家基本药物制度是世界卫生组织向其成员国倡议的一项重要制度。该基本药物是指能“满足大部分民众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社会能够承受得起的药品”。

　　李蕾表示，医改方案对国家基本药物的目录编制、药品生产、流通配送和使用都有比较明确的设计，将其视作降低药价的重要措施，要求基层卫生服务机构全部采用基本药物，其他各类医疗机构也要将其作为首选药物，并确定使用比例。

　　第五，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展。

　　杜乐勋甚至认为，医改方案提出坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则是最大的亮点。

　　杜乐勋表示，不论公立还是非公立，只要采取非营利经营，就是我国医疗机构的主体，这意味着，非公立医疗机构不再处于公立医疗机构的补充地位，而是可以和公立医疗机构平起平坐共同发展。

　　实践中的难题

　　深化医药卫生体制改革被视为我国当前最复杂最艰难的改革深水区之一。由此，对于医改方案的操作，李蕾提醒特别关注三个方面：

　　其一，政府要下决心根治“以药养医”这一痼疾。

　　李蕾认为，从目前方案看，财政投入将主要投向公共卫生和基层医疗机构，医院不是投入的重点，考虑到老百姓的承受能力，显然还不能过快调整医院的服务收费，那么，照此方案执行，医院可能面临两种情况：要么收入下降，要么继续靠药品吃饭。

　　“这两种情况都会使改革停滞不前”，李蕾说。因此，她建议首先加大政府对医院的投入，将服务收费不足以补偿服务成本支出的那一块补贴给医院，然后在医疗保障筹资水平提高、个人支付比例下降的前提下逐步提高服务收费，理顺服务价格。

　　其二，医疗保障体系建设要充分考虑流动人口的实际情况，特别是农民工。

　　李蕾分析说，目前方案对农民工分为两种情况，劳动关系稳定的，将其纳入城镇职工医保；对劳动关系不稳定的，根据实际情况，参加户籍所在地的新型农村合作医疗或务工所在地的城镇居民基本医疗保险。

　　由于对后一种情况存在两种医疗保障二选一的问题，而现实中两种医疗保障制度的筹资水平和保障水平差距比较大，李蕾建议把选择权交给农民工自己。

　　其三，要综合考虑对基层医疗服务人员的培养、使用和激励。

　　李蕾认为，从方案来看，医改领导小组对基层卫生服务体系寄予厚望，要求这个体系成为人民群众健康的“守门人”。而要实现这个目标，关键是让基层有好的医护人员，而不仅仅是设备和办公条件。

　　这就需要三方面的配套措施：一是待遇，要保证基层医务人员的收入不低于其他医疗机构医务人员收入的平均水平；二是职称，应设立专门的全科医生晋级制度；三是培训发展，争取给基层医务人员更多的培训和学习机会。

　　在她看来，公立医院收入同药品收入脱钩后，如何调动医务人员的积极性；基层医疗机构如何能吸引高水平的医务人员，是“未来医改方案实践中的难题，也可能是发生胶着的两个地方。”