合作医疗的前世今生(图)

　　10月23日凌晨，湖北长阳县杜家村一位老人悄然离世。他的墓碑上写着“合作医疗之父覃祥官”。

　　合作医疗是中国农民的自创，曾被世界卫生组织认为是解决发展中国家卫生问题的一大法宝而颇受推崇。然而，它却在本土黯然失色了20余年。

　　新世纪，在中国政府的大力支持下，它重放异彩。今年，新农合已经覆盖了31个省份，全国93.57%的县参加，提前完成了2010年基本覆盖农村居民的目标。

　　全国典型

　　10月23日凌晨。湖北长阳县杜家村。细雨纷纷。

　　一位76岁的老人悄然离世，他的墓碑上写着“合作医疗之父覃祥官”。

　　这个名字已经很少有人记得了。不过，至今还有数亿人受惠于他所创立的制度。

　　他应该是笑着离去的。他曾在家中告诉记者：“没想到有生之年合作医疗还能重新搞起来。”

　　40多年前，他发起的农村合作医疗曾传遍九州大地。全国5万余人翻山越岭地来到这个海拔一千多米的山村取经学习。

　　那是1965年，在县中医进修班学习一年后，只上过三年私塾的覃祥官成了乐园公社卫生所的医生。

　　从县城回来时，他自信满满，以为从此可以救死扶伤。那时候，农村的医生很少，常常一个公社只有一个卫生所，村里则没有医生，农民看个脓包还得走几十里地。

　　于是，覃祥官经常半夜出诊，提着灯，背着药箱，在山间小路上奔波。

　　“辛苦倒不怕。最难过的是看到病人痛苦，自己却束手无策。1965年流行病泛滥，公社有千余人染病。有一天，连着死了四个孩子，看得我很心痛啊。”覃祥官在跳跃的火炉边回忆起往事，“当时农民看病都是自费，但农民手里没有钱啊，所以农民轻易不敢去看病。拖着，拖着，就容易出问题了。所以我就想能不能组织起来，实行合作医疗，依靠集体的力量来和疾病作斗争呢？”

　　通过深入各生产队调查，覃祥官写出了《关于乐园公社杜家村大队试行农民合作看病的草案》。“其实就是农民间一种互助互济的制度。只不过那时候是通过生产队这级组织，集体和农民一起集资，来为农民提供医疗保障。”

　　1966年8月10日，“长阳县乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立了，这是新中国第一个农村合作医疗试点。那是一幢二层土楼，里面空荡荡的，只有“老三件”——体温计、听诊器、血压表，还有少量的药品。

　　覃祥官也主动辞去卫生所的“铁饭碗”，在大队卫生室当起了记工分、吃农村口粮的“赤脚医生”，一心一意搞合作医疗。

　　“生产队向农民每人每年收1元钱，大队从公益金中为每人补5角钱，作为合作医疗基金，实行村办村管。村民们还种草药、采草药，赤脚医生就配制一些中药充实到药房。我们看病只要交5分钱的挂号费就行了，医疗费和药费是不收的，所以村里头没有不参加的。”毛永珍回忆说，她当时是村里的副支书。

　　经《人民日报》报道，毛泽东批示后，合作医疗迅速在全国农村推广开来。覃祥官也走向了自己政治生涯的顶峰，1976年一跃成为湖北省卫生厅副厅长。

　　然而，1977年，覃祥官出人意料地回到了杜家村。“在城里的办公室，我实在坐不住，还是想回村里带着乡亲们广种草药。我们村合作医疗之所以搞得好，一定程度上靠的就是一把草药一根针。当时光我们村卫生室就有3亩地的药园子，村民们都来帮忙种。他们还从山上自采一些药材送过来，这样既解决了药源，又节约了成本。那时，无论是医生看病，还是村民种药都是记工分的，所以大家的积极性都挺高。”

　　“那时候国家控制药价，即使是西药也很便宜，阿司匹林才一分钱一粒。我们还尽量自制中成药。”李兴成说。从1969年开始，他就跟着覃祥官办合作医疗。到上世纪70年代末，乐园公社已有500亩的集体药田了。

　　有了合作医疗基金之后，每个生产队也都培养了自己的卫生员，平时给农民看个头痛脑热的。李兴成就是其中之一。

　　此时，外界的形势正在暗自起变化，不过覃祥官对合作医疗却不担心。1978年2月，他去北京参加五届全国人大会议。那次会议通过的宪法把“合作医疗”纳入其中，以法律的形式对合作医疗进行确认。

　　第二年冬天，覃祥官接到了北京发来的红头文件——《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地根据情况参照执行。覃祥官随身带着这个文件，没事就拿出来翻翻。当时，乐园公社97.3%的农民参加了合作医疗。

　　全国农村的合作医疗也依然朝前发展。1980年，全国约有90％的行政村（生产大队）实行了合作医疗，被世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生问题的惟一范例并向发展中国家大力推荐这一模式。

　　急转直下

　　1982年，随着家庭联产承包责任制的实行，杜家村的土地也分到了村民手中。“包产到户让集体的公益金积累明显减少。集体经济的削弱，对合作医疗的冲击很大，因为少了一大笔的资金来源。而且生产队这级组织实际上也不起作用了，不能再通过它来集资，要靠医生挨家挨户地去收，这非常难。”覃祥官提起往事，还忍不住叹息。

　　种满黄芪、枳实等几十种草药的药园子渐渐荒废。

　　由于没人照看，村里的几十头药用动物也是跑的跑，死的死。为此，覃祥官急得唉声叹气，茶饭不思，一连在家躺了好几天。

　　“不记工分了，老百姓都忙着种自家的地了，谁还有空儿为集体白干活儿啊？”李兴成一语道破，“没钱，报销就会成问题，农民自然不会积极参合。很快，合作医疗就有点维持不下去了”。

　　覃祥官的命运也跌入了谷底。“在全国，合作医疗也被当成左的东西加以全盘否定。”副厅长的职务被免，地委委员、县委常委的职务也不复存在，惟一保留的职务是乐园公社卫生院党支部书记。失望的他离开了杜家村。虽然有时候也过问一下合作医疗的事，但有心无力。

　　李兴成成为杜家村的第二任赤脚医生。“我们也进行了一些改革，交费标准提高到每人2块，后来又升到了3块。报销比例也有一些变化，不能再百分百全报了。门诊能报销70%，住院则能报销50%。”17岁就开始跟着覃祥官搞合作医疗的他还是想再坚持下去。

　　农民在失去最基本的医疗保障以后，看病就得自掏腰包了。“自制药，国家已经明令禁止了，主要改用西药了，药费上涨了不少。附近这些村都停办了，只有我们还在搞。不时有其他村的人找到我，也想参加杜家村的合作医疗。”李兴成说。

　　尽管如此，杜家村的参合率还是大幅下降，勉强维持在50%以上。而失去集体经济的支持之后，又没有政府投入，全国的农村合作医疗几近于停顿。

　　1989年，实行合作医疗的行政村只占全国行政村的4.8％。仅存的合作医疗主要分布在上海郊区和当时以集体经济为特征的苏南地区。

　　政府助力

　　上世纪80年代末，物价上涨，药价也水涨船高。合作医疗瓦解后，失去保障的农民渐渐看不起病。进入上世纪90年代，中央也意识到问题的严重性。1991年，国务院发文指出要“稳步推行合作医疗保健制度”，为实现“2000年人人享有卫生保健”提供社会保障。

　　一些地方也自发地恢复农村合作医疗。1991年，杜家村进一步改革了合作医疗制度，不再区分门诊和住院，而是按医院的级别进行报销，最高可报50%。

　　而这一年，李兴成调到了乐园卫生院下属的大吉岭卫生所工作。他21岁的侄子李发崇成为杜家村新一代的医生，不过此时的卫生室已经开始自负盈亏了。“我跟我叔不一样，他是国家每月给发工资的，我得靠自己挣。周围村子的医生都是这种情况”。

　　作为县人大代表，1992年，李兴成参与制定了中国第一个关于农村合作医疗的地方性法规《长阳土家族自治县农村合作医疗条例》。

　　“是想用法律的形式规范并支持合作医疗。”李兴成当时是县人大代表，参与了这个条例的讨论，“讨论的时候，我很兴奋，觉得合作医疗又有依靠了，所以特别积极地提意见。法规出台后，我又挨家挨户地去宣传”。

　　不过，杜家村合作医疗还是陷入了困境。“村民集的那点合作基金根本不够运转。但杜家村是全国典型嘛，怎么能倒呢？我们卫生室的几个人都把自己的部分医疗费充实到合作基金中去。即便如此，每年还要亏空几千块钱，要靠村里拿钱补。即便如此，村民能报销的数额还是特别少。”对此，李发崇无可奈何。

　　1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。紧接着，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县(市)开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点研究，旨在为合作医疗立法提供理论依据。

　　这一次，长阳也是试点之一。县新农合管理办公室主任汪学胜当时特地被调入县卫生局医政股负责这个项目。“1997年，项目结束的时候作了一份研究报告。我印象最深的一个结论就是农村合作医疗，政府一定要有投入，但不知道后来为何没有下文了。”汪学胜说。

　　长阳是国家级贫困县，地方政府无力负担村民全部的医疗费，只能将合作医疗转为以预防为主，由村医生免费地为村民提供预防保健服务。

　　试点大病保偿

　　上世纪90年代末，农民看病难、看病贵的问题进一步激化，“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。

　　据第二次国家卫生服务调查显示，农村37%应就诊病人没有就诊，65%应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1998年有65.25%是出于经济困难，而农村的因病致贫率达到了21.61%，贫困地区甚至达到了50%以上，这使得很多农户陷入了“贫困—疾病—贫困”的恶性循环。

　　“1998年药费涨得最明显。看个严重点的感冒还得二三百元，居民人均年收入不过一千多块。老百姓真的是看不起病，不敢看病了。”李发崇说。

　　村民覃万树的右下腿至今还能看到白骨，走路一跛一跛的。这是1998年那次烧伤留下的后遗症。他喝醉酒后，不小心掉到了火炉里，右下腿的肉被烧去了半边，露出一大截的骨头。可是烧伤后，他就躺在家里，甚至连村卫生室都没敢去。

　　“一直到一个多月后，他的兄弟才把他抬到我这儿，都已经化脓了。其实早治的话，应该能恢复得挺好。我这儿的条件确实治不了，我建议他们去住院，但他们拒绝了，因为实在是没钱。”李发崇叹了口气，说，“看着挺让人难受的。我能做的就是给他处理伤口，消消炎。”

　　为此，1997年的医改特地强调要“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”。

　　当年，长阳在都镇湾镇试点农民大病住院保偿制度，乡镇办乡镇管，主要是解决少数人的大病住院问题。农民年人均缴费3-11元，县政府每年拨出8万元的专项资金。

　　“之所以这次以大病住院为报销对象，是考虑到现在和三十年前的医疗需求和就医环境都不一样了。那时候主要是解决缺医少药的问题，现在则主要是农民看不起大病。以现在的医疗费用，即使集体经济一直维系下来，也负担不起。而如今仅靠农民集的那点钱就更承受不起了，主要还是得靠政府投入。”汪学胜解释说。

　　2001年，乐园公社并入了榔坪镇，也参加了大病住院保偿。但由于资金短缺，这一阶段的合作医疗依然处于比较低的层次，2001年报销人数只占参保人数的1.06%。

　　“这个镇有4万余人，但每年我们医院做的普外科手术只有四五十例。不是这里的人不生病，而是没钱看病。交过来的住院费一般都只有三五十块，500元以上的都很少。”榔坪镇卫生院院长覃万东说起从前，感慨万千。

　　除了少数发达省份，大部分地区的农村合作医疗仍然处于春办秋黄、难以持续的局面。2002年，我国农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%，仍有79.1%的农村人口没有任何医疗保险。

　　新农合覆盖全国

　　2002年10月，中共中央、国务院召开了全国农村卫生工作会议，会后印发了关于加强农村卫生工作的意见。文件中提出了要实施新型农村合作医疗制度，以重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。

　　该文件还明确指出政府要给予财政支持：从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府确定。对此，中央正在全国找几个试点县。

　　一听到这个消息，汪学胜就坐不住了。“新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这跟我们搞的大病住院保偿制度很相似。之前搞不下去就是因为缺乏政府投入，抗风险能力差，而新农合最大特点就是以政府投入为主，正好解决了这个难题。”

　　长阳当即派人进京申请项目。2003年，长阳如愿成为新型农村合作医疗的试点县之一，住院报销比例最高可达60%。合作医疗基金实行每年人均30元，其中各级财政补助20元，农民个人缴10元，由各村的医生收取。

　　然而，收缴基金时，李发崇四处碰壁。“之前的几次尝试都不太成功，让老百姓对新农合的实际效用有些怀疑，所以都在观望，经常出现一家人对参不参合还起分歧。”

　　于是，一个多月的时间里，李发崇一次次地上门耐心讲解，最多的一家去了五六趟。当年，90%以上的村民都参加了合作医疗。全县的参与率则只有66.13%。

　　“现在都不用上门去收了，很多村民都主动送过来。今年个人交费提高到了20元，也没人有意见，因为政府对每个人的医疗补助达到了80元。钱多了，报销比例相应也提高了，去镇上住院最高可报75%的医药费。老百姓有病都会上医院瞧瞧。”李发崇笑呵呵地说。

　　与老农合相比，新农合强调政府的主导作用，这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行这么大规模的投入。农民真切地得到了实惠。很快，新农合便在农村遍地开花。

　　2008年，新农合已经覆盖了31个省（自治区、直辖市），全国93.57%的县（市、区）参加，提前完成了2010年基本覆盖农村居民的目标。

　　今年4月，杜家村盖起了崭新的卫生室。一旁那幢历经风雨的二层土楼显得有些暗淡。不过，阳光下，墙上那行红色的大字“把医疗卫生的重点放到农村去”依然清晰可见。

　　本报记者沈佳音