医疗领域牵一发而动全身 医生灰色收入难控制

　　会不会引发多米诺骨牌效应

　　一位不愿透露姓名的江西省级医院科室主任对取消药品加成不持乐观态度。

　　他认为，医疗领域关系错综复杂，各方利益紧密相关，牵一发而动全身，比如存在药品与医院、药企与医院、药品与患者、医生与患者、医药代表与药品、药商与医院、药企与医药代表的种种关系，现在仅仅是拿其中的一个小项药品加成开刀，并不能从根子上解决目前医疗领域存在的问题，甚至会引发下一张多米诺骨牌的倒掉。

　　比如，医药生产企业、流通企业是否会成为下一张多米诺骨牌？药品增值税是否会减少？等等。不少受访者认为，取消药品加成是触动医疗体制改革的一个切入点，医改是个系统工程，必须统筹考虑各方面情况。

　　具体问题包括，取消药品加成能彻底解决大处方问题吗？

　　为防止试点医院拿了政府补助但药占比等未降到规定线内，江西省决定，拿出省级财政补贴资金的10%，由同级卫生行政、财政部门根据《江西省公立医疗医疗机构取消药品加成改革绩效考核办法》，对试点医疗机构进行年度考核。如果药占比等指标没有达到考核指标，就可能拿不到这10%的机动资金。

　　方晓解释说，如果试点后还开大处方、高价药，试点医院可能是吃亏的。一旦药品加成取消后，即使药价再高，院方也不能从药品收入中得到一分钱的利润，相反会因为药品收入过高而少拿10%的补贴，医院势必会采取强硬的措施限制医生频开大处方、高价药的行为。”

　　江西省卫生厅医政处处长曾传美介绍说，取消药品加成后对医院的绩效考核有20多项指标，除药占比指标外，还有二甲医院住院日要缩短到12天、大型检查设备如CT、核磁共振等的检查结果阳性率不低于70%、抗生素使用比例不超过25%、手术感染率降到1.5%以上等。考核办法还规定，对药占比超过55%的，超过部分医院自付取消加成形成的差额。

　　大处方少了，大检查是否会多起来？药费降下来了，是否意味着群众的就医负担就完全减轻了呢？抚州市妇幼保健院医生陈丽萍说：“看病的费用包括检查费用和药品费用两部分，药品价格降低了，检查的空间就会加大。所以，病人看病费用能否降低，还要取决于医院的管理水平，要确保不给病人做不必要的检查，不给病人使用不必要的药品。”

　　药品零利润，医生利益如何保证？曾传美说，取消药品加成改革试点的主体是医院和医务人员，如果挫伤医务人员的积极性，改革是不成功的。一些普通医生接受采访时都在询问工资福利水平是否会因此受影响，普通群众则认为，取消药品加成，并不能完全切断医生与药商的利益链条，医生还是可以私下从药商那里获得“回扣”，灰色收入仍然存在。

　　一位深知药品从出厂到最后销售不断加价利益链条的医生说，药品贵，绝不是贵在医院的15%加成上，药品代理商、医药公司、医药代表……这太多的环节不压缩不改革，药品昂贵的根子就除不掉。如果向中间环节开刀，触及的将是更大一块利益。有人甚至说，如果医药代表全部下岗了，又是一大社会问题。

　　财政能埋多大的单

　　本刊记者获悉，江西省取消医院药品加成试点的启动时间，从年初推迟至今，主要原因是取消加成产生的医院收入“窟隆”财政是全补还是多渠道补，尤其是全面铺开取消加成改革后，财政能否完全兜住底？

　　据初步测算，按照目前的医院药品收入总量，如果江西全省公立医院全部取消药品加成，省级财政至少要拿13亿，这个数字还没有考虑逐年增长的原则。令财政部门感到没底的是，试点期拿出5000万元还可以承受，但未来如果全省铺开？就算兜了三年还需不需要永久兜下去？除了财政补贴外，有没有别的办法来弥补取消药品加成的这个缺口？

　　陈竺在今年两会期间接受媒体采访时明确表示，公立医院取消药品加成政策减少的收入，可通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。

　　从本刊记者目前采访了解到的情况看，如果药价没有十分明显的降幅，上述途径的前两个很难实现。尤其是增设药事服务费社会争议颇多。在南昌一家企业工作的陈春说：“一边取消药品加成，一边增设药事服务费，听上去就像是按下葫芦起了瓢。如果药价由20元降到17元，药事服务费增加了3元，那对患者来说取消药品加成有什么实质意义？”

　　在接受采访时，很多医务人员也说不清到底什么叫药事服务费，只能含混地表述为医生提供合理开药服务收取的劳动报酬，药事服务费应按什么标准收取也少有人能说清。多数医务人员认为，增设药事服务费，可以在取消药品加成背景下保证医生收入不降低。

　　江西省卫生厅农卫处处长肖云昌说，药事费体现了医生对患者开展诊疗服务的价值，可以遏制医生靠开“大处方”牟取“提成”。

　　但增设药事服务费，钱从患者一个口袋进一个口袋出，是不是会在一定程度上抵消取消药品加成政策给群众带来的实惠？根据目前透露的政策，药事服务费列入了可报销范围。

　　试点医院江西省胸科医院医务科长钟福初认为，在医院服务到位、服务质量提高的前提下，可以收取一定的药事服务费。收取了药事服务费，医院应该在病人合理用药、防止药品不良反应上做好服务。

　　新建县卫生局局长熊金保则认为乡镇卫生院可以不增设药事服务费。因为从今年开始，江西全省乡镇卫生院的医务人员工资全部由财政负担，就像教师一样吃上了“皇粮”。但省级公立医院应该设置这项收费，因为他们的人头经费缺乏财政保障的，“这不能收那不能收，总要有一块收费来保证职工收入吧。”