新医改公立医院改革先试再推 政府仍是市场主导

　　对于“量”，李玲说，在一些竞争的医疗市场上，挂号费免了，药品、检查的单价也降了，但医院完全有能力让你多做一个检查，多吃一些药，因为医疗服务的量更主要是由提供者来决定。

　　李玲介绍说，目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式，一些曾经采取社会医疗保险模式的国家，例如巴西、泰国、埃及，后来也纷纷改为国家医疗服务的模式。

　　顾昕则认为，政府购买服务，是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得加以借鉴。在顾昕看来，完全可以运用市场机制既补需方又补供方，但不能养供方。补供方是采用政府购买的方式，养供方则是采用行政拨款的方式，机制不同，效果大不一样。

　　所谓“购买服务”，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务（例如公共卫生服务、某些基本医疗服务）全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。

　　在顾昕看来，这促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。

　　实施方案提出，为了实现改革的目标，经初步测算，2009～2011年各级政府需要投入8500亿元。财政部财政科学研究所副研究员刘军民指出，约有2/3要用于需方，如对医疗保障制度建设的投入、对基本卫生公共服务的投入等，这些资金直接与群众接受卫生医疗服务的数量和质量相联系，使城乡居民最直接地受益。用于供方的投入，其着力点也是提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平，而不是简单的“养人养机构”。

　　“医改方案中的‘补需方’，明确了三年基本医疗保障要覆盖90%，并且提高了参保补贴，从80元变成120元，是此次医改方案中最大的新亮点。”顾昕强调。

　　“正是因为长期以来政府忽视了‘补需方’，我国的基本医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有任何医疗保障，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端”，顾昕认为，“医改方案已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，这就是‘政府主导’的体现，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。”

　　财政面临压力

　　对于“既补贴供方也补贴需方”的方案，刘军民在接受《瞭望》新闻周刊记者采访时指出，“加大政府投入、强化政府责任，无疑是此次医改方案的一大亮点。可以预期，各级财政部门会按照医改方案的要求，千方百计调整支出结构，想方设法增加财政投入，努力落实医改方案提出的财政投入政策，保障推进医改所需资金投入。”

　　在此之前，财政投入不足被认为是公立医院失去公益性，“看病贵、看病难”的重要原因之一。

　　“公立医院不姓公”，在今年两会上，全国政协委员、福建省立医院副院长翁国星直言，“政府对公立医院投入少，不到医院总经费的10％。”

　　而另一组被代表委员们引用的数据是“全国卫生总费用中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付”。本刊记者查证这是2003年我国卫生费用的比例构成。卫生部长陈竺在今年两会期间接受媒体采访时表示，经过过去几年的努力，公共财政增加投入，实际上个人支出的比例已经从最高时候的60%降到目前的百分之四十几了。

　　“政府对医疗卫生的投入，包括财政的直接投入，也包括通过医疗保障制度，比如农村的新农合、城镇职工医保、居民基本医疗保障制度等对医疗卫生的间接投入。”刘军民强调，“具体到公立医院，从直接投入来看，大致是10%左右，有的地方可能还更低，但是不能忽略医保的间接投入。”

　　实施方案对公立医院明确了“政府负责基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医医院（民族医院）、传染病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜”的政策，同时强调“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。

　　在财政补偿不足的情况下，医院靠药品批零差价和大型设备收费来补偿，逐步取消药品加成之后，这部分缺口如何弥补，成为公立医院改革的难点。

　　如果通过收取药事服务费来加以弥补，是否会按下葫芦起了瓢，无助于缓解“看病贵”问题？在医药企业的回扣没有杜绝的情况下，医生会不会继续开大处方？如果政府由增加投入来补，又需要投入多少？

　　对实施方案中三年投入8500亿元的表述，顾昕算了算账，对其中可以对公立综合医院增加多少投入并不乐观。

　　根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，2007年公立医院的药品收入为2023.47亿元，占公立医院总收入的41.28%。

　　3年投入8500亿元，平均每年为2833.33亿元。按照实施方案，这笔钱需要用于：

　　——新农合与城镇居民医保的政府补贴。按照覆盖率90%计算，城乡基本医疗保障体系的参保者人数在10亿左右，在未来3年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元，因此年支出至少为1200亿元。

　　——城乡医疗救助体系。根据2007年城镇低保受益者和农村低保和传统救济受益者的数量，以及医疗救助支出的总额，顾昕预计，未来3年内,上述三项加起来的政府开支，每年平均至少需要100亿元。

　　再加上医改明确的国民新增年人均15元的公共卫生费。按2007年人口总数13.2亿计，约为200亿元。

　　“这样，还剩下大约1300亿元，可以投入到各种医疗卫生机构之中，投入的方向重点应该是农村，今年全国卫生工作会议明确了3年支持2000所县医院建设，完成2.9万所乡镇卫生院建设的任务。”顾昕说。

　　这样，最终投入到公立医院，尤其是大医院的应该不会多，这些投入，“对公立综合医院来说，固然是不无助益，但并不能对其收入结构产生实质性的改变”。

　　而如果采取收取药事服务费的方式，以定额处方费来计算，假定一个处方20元，2007年各地政府办医疗机构的门急诊人次为13亿，总额也仅为260亿元。

　　“我们应客观地看到，财政对卫生的投入从根本上是受经济发展水平和财政收支状况制约的。”刘军民表示。