24年医改终于入轨公益之路

　　24年医改终于入轨公益之路

　　如何保障8500亿医改资金能够真正投入到公益性的改革中

　　《望东方周刊》记者山旭 | 北京报道

　　对于曾任卫生部医政司司长的于宗河来讲，新医改方案是“公益性的回归”和“摒除市场化的拨乱反正”。

　　1.3万字的新医改方案中承诺，将强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标。

　　“基本医疗卫生制度终于被看作是公共产品了。”于宗河告诉本刊记者，“在这方面，中国本来有比较好的基础，但过去20多年改革中一直将它视作一般商品。现在，又回到了公益这条轨道上。”

　　69岁的于宗河讲这番话，有着和其他人不同的感受。在1985年启动上一轮医改后，他一直是“保守派”的代表：反对将医疗服务完全商品化、市场化，并付出了诸多努力。

　　医改重回“公益性”原则，用了24年。“虽然全社会卫生总费用占GDP的比重从1978年的3.02%上升到2005年的4.73%，但是个人支出比例由1985年的28.46%增加到将近60%。”长期主持卫生部“中国卫生总费用”课题的哈尔滨医科大学教授杜乐勋在接受本刊记者采访时分析说，“卫生总费用增加背后是个人支付数额的成倍增加。”

　　刚刚亮相的新医改方案向“公益性”的大步回归，难免让人将之与教改、房改相类比，这三项重大的民生改革，都走过了曲折回环的路径，也都终于将公益作为重要指向。

　　“抱着金饭碗要饭吃”

　　1985年，职工和农民花10元看病，全部由国家负担。工人家属自己花一半。

　　这是原协和医院内分泌科医生于宗河调到卫生部的第二年，他任职的医政司主要工作就是管理医院。当年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，医改正式启动。这部改革宣言要求，“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。

　　“放权让利和包干是那时全社会改革的特点，在医疗系统其实就是医院推出去的，给政策不给钱，自己创收，自负盈亏。”于宗河说。

　　当时的背景是，从1980年起，国务院决定对各省市财政试行“划分收支、分级包干”，以调动地方政府积极性。地方又由各级政府机关和事业单位实行“预算包干、节余留用”。不过，政府机关一般是“包而不死”，严格执行包干预算的大多是教科文卫单位。公立医疗卫生机构就此失去了稳定的经费来源，进一步包干成了不错的选择。

　　“医院里也一层一层包干，和工厂一样。”杜乐勋认为，这是后来医院被社会诟病的主要原因之一。1983年，他在哈尔滨医科大学建立了中国第一个卫生经济教研室，开始在“摸着石头改革”的卫生领域进行经济分析和预测。

　　“这时就开始把医疗卫生服务作为一般商品。”于宗河说，在改革初始阶段争论就很激烈，“所以这些推动改革的文件，几乎没有直接提出商品化、市场化口号的，都是说适应市场化需要，但实际上是市场化的做法，因为内部就有不同声音。”于宗河就是坚定反对市场化的人。

　　两方制衡的结果，体现在《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中对改革收费制度的表述上：“医疗收费标准过低⋯⋯因此，对现行不合理的收费制度要逐步进行改革⋯⋯目前，普遍调整医疗收费标准还有困难，今年先不作大的调整。”

　　除了卫生行业内部存在争议，来自物价部门和社会的压力，使卫生部没有放开一般医疗项目的价格，但是规定新仪器设备和新开展的医疗诊治服务项目，收费可以“适当提高”。

　　“于是医院就进新设备，用来提价创收。”于宗河说，医改出现问题，第一个表现就是医院争相引进大型设备，“到今天，我们国家医院的设备普遍比美国等发达国家还高一个档次。”

　　像其他社会部门一样，创收受到了鼓励。1989年卫生部等5部门出台《关于扩大医疗服务有关问题的意见》，其中之一就是卫生单位实行“以副补主”、“以工助医”。

　　“说来说去，就是让医院自己挣钱，不管了。”于宗河说，后来就出现医生将可以拿回扣的高压锅、床垫、冰箱开到处方里。

　　80年代中期的一个春节，一位中央领导邀请各大医院的老专家在北京开座谈会，他讲，老专家们抱着金饭碗要饭吃，可以搞第二职业。

　　“我们这些人可能是老思想，觉得这不是好事，大夫不是这么当的。”于宗河说，医改出现问题的第二个具体表现，就是医生开始“走穴”。

　　“保守派”

　　1993年，职工花50元看病，基本由国家负担；但农民和非公有制就业人口全部自己花钱。这一年，发生了被于宗河称为“商品派和公益派最大博弈”的事情。

　　医改推进到这时，地方政府已经开始“抛弃”医院。鞍山一个大医院的院长带了几个人来北京找于宗河，“说卫生局已经找她谈过，要彻底断奶怎么办？”于宗河说，他每天都能接到地方医院打来的电话，院长和医生们人心惶惶。

　　当时还担任医政司副司长的于宗河和司长以及分管副部长商量了一下，决定要对这一情况表个态。“我们明白，表态也不一定管用，但是得把意见说出来。”

　　于是，在当年5月海南召开的全国医政会议上，卫生部副部长殷大奎在报告中，明确反对医疗商品化、市场化，要求显示公益性和社会公平。起草这份报告的，正是于宗河。

　　“医改学的是美国模式，将医疗服务看作私人财产。我们就解释，中国负担不起美国模式。”于宗河在这份报告中提到，美国的卫生总费用在GDP中达到15%左右，一般国家仅在10%，当时中国还不到5%。在中国无论国家和还是个人，都掏不出这么多钱用于医疗卫生。

　　全国医政会议由当时分管卫生的国务委员彭云主持。会议期间平安无事，但闭幕后在卫生部内部引来强烈质疑，甚至是轩然大波。

　　此时邓小平南巡刚刚结束，新一轮改革全面展开。1992年国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件后提出“建设靠国家、吃饭靠自己”，进一步鼓励医院在医疗卫生领域以外创收。殷大奎被公开批评为“保守派”。

　　两方面的对抗有时是无声的。按照惯例，副部长在全国会议上的讲话都会出现在卫生部主管的《健康报》头版上。然而，这一次由其他副部长分管的《健康报》只在后面的版面刊登了“豆腐块”消息。

　　对商品化也持不同意见的彭云见状，批示要在头版全文转载这一报告。结果，几个月后《健康报》才转载。

　　1992年后的中国，正是大刀阔斧改革的时代，商品化、市场化，似乎无法质疑。