操作困难：出现并发症只得中途退出

　　而在具体的治疗操作过程中，经常出现的并发症，也会让单病种限价“戛然而止”。

　　曾有一名胆囊炎病人，准备按照单病种限价来治疗，但在治疗中，这名病人却出现了黄疸，这时，就已经不是一个单纯性的疾病，只好退出单病种限价。

　　在南京最先获得单病种限价治疗的，是一名10岁的先天性心脏病患儿，当时在南京市儿童医院心脏科住院的30多个患儿中，也只有这名患儿符合限价的条件。

　　记者在一份单病种限价协议书上看到：若在住院前或在住院过程中经检查确诊合并或并发其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、急慢性感染等；肺功能严重损害、心功能≥Ⅲ级、肺动脉高压、肝、肾、脑等功能不全、肝炎系列抗原阳性等；需做特殊检查者（CT、MRI、ECT、介入检查及造影等）；入院后检查中发现有其他异常情况者，如各种感染，内脏器官功能损害，如肝脏转氨酶、心肌酶、尿素酶、肌酐异常等；合并其他疾病等情况需要在院继续治疗者；术后出现不可避免的并发症等，均不属单病种限价范围，其医疗费用另计。

　　一位内科专家说，从这样的规定来看，50岁以上人群就很难进入单病种，因为现在亚健康人群比例较高，高血压、糖尿病等在中老年群体中非常普遍。这些并发疾病在诊疗过程中很常见，很多疾病虽然表面特征相同，实际上却很复杂，往往手术过程中，才发现患者还有其他的疾病或者并发症，如果实施手术，那么成本必然要超过限价，就会导致患者的不满。出现这种情况后，是继续执行双方已签订的限价协议，还是另外重新计算费用？这个时候，医生都犯难。

　　明细不清：患者没法报销，医院可能倒贴

　　而病人的担心也一直限制着单病种限价的推广。“又不提供治疗的明细账，医生会不会偷工减料？让人的心里总是不亮堂。”记者在多家医院采访时发现，有着这样想法的病人并不在少数。

　　吴先生认为，看病的价格是限制了，但医院会不会因为价格的封顶而减少了治疗的程序？反正病人也搞不懂。

　　而秦女士对单病种限价不看好的原因，则是无法报销。她的胆囊炎手术，当时就考虑采用单病种限价，但她一打听，单病种限价属于“打包价”，没有收费明细，她从医保上是报销不起来的。而且，单病种限价仅限于自费病人，大范围的医保病人、公费医疗病人都不能采用单病种限价收费。从这个层面上说，单病种限价也是少数人群的医疗消费。

　　一线的医生对单病种限价也有担心。“每一个病人的病情程度不一样，在治疗时，也有很大的个体差异，我们既要考虑医疗质量，又要考虑费用，如果把握不好，费用就会超标，很容易和病人发生矛盾。”李医生这样的担心也是事出有因，在推行三个月的时候，南京已实施的4例单病种限价病例中，就有两例超出限价范围由医院倒贴费用。

　　“说句心里话，我们不愿意收单病种限价的病人。”一家医院的相关人士说，只要病人不主动询问，医生往往也不愿主动向新来的病人推荐单病种限价，两年多下来，单病种限价也就成了“聋子的耳朵”。

　　他说，因为很多时候病人得的并不是单纯的某种疾病，而是多种症状或者疾病混合的，治疗起来很容易就超出限价费用。即使勉强收了，超过限价部分的医疗费用，还要由医院来埋单。如果对所有的病种都实行单病种限价，最后的结果可能是医院不敢收治病人。

　　单病种限价“改良版”登场

　　单病种限价似乎正在悄然“引退”。而记者在近日的采访中发现，一种被戏称为单病种限价“改良版”的诊疗方式——按照临床路径诊疗收费，正在各大医院里兴起。

　　南京市中西医结合医院院长杨大锁，对此颇有心得。他坦言，两年多前开展单病种限价后，他们医院也同样遭遇了其他医院面临的尴尬，一年只有3例单病种限价的病人。

　　怎么样来摆脱这种尴尬呢？医院开始根据各个病种的实际情况，从制定临床路径入手，对单病种限价进行“改良”。杨大锁说，所谓的临床路径，可以通俗地理解为一种疾病诊疗的“标准方案”，细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节等。也就是该给病人做哪些检查、用哪一类的药物，都要按照“标准方案”来。

　　比如最常见的急性单纯性阑尾炎，它的临床路径就明确要求，病人在入院每一天的需要详细遵守的事项，如入院第一天(手术日），就需要询问病史，体格检查,书写病历，外科护理常规、禁食、一级护理等。

　　“到现在，我们已经确定了15个单病种的临床路径，比如剖宫产、腰椎间盘突出症三维牵引治疗、急性淋巴结炎、急性单纯性阑尾炎等。”杨大锁说，医生按照临床路径收费，因为每项收费都有明细，就大大扩展了患者群，医保、公费病人都可以享受，就解决了单病种限价只有自费病人适用的尴尬。

　　“不过，这种改良版的单病种限价，是没有封顶价的，发生了多少费用就收多少费用。因为每个病人的具体情况都不一样，有的并发症可能轻些，有的并发症可能重些。医院只是按照临床路径来诊疗，病人实际发生的费用，会因为病情不同而不同。也可能比原先的限价要高，也可能比原先的限价要低。”“杨大锁说，“从去年下半年到现在，在我们医院，共有400多名病人按照这种改良版的方式接受了诊疗。”

　　这种“改良版”的诊疗方式，目前正在各大医院悄然兴起。记者了解到，鼓楼医院已经制定了几十个病种的临床路径；南京市第一医院、江苏省第二中医院等医院也都组织专家制定推出各个病种的临床路径。

　　据了解，推行“临床路径”，目前得到了卫生主管部门的认同，今年卫生部将分批研究制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径100种，以促使医生在诊疗过程中使用适宜技术，避免不合理治疗。这些“临床路径”的标准版，会为各家医院在制定各自的“临床路径”时，提供参考的依据。

　　新办法会影响个性化治疗吗？

　　每一个病人从住院到出院都将按照医院既定的“标准方案”接受治疗，并且任何医生的医疗行为都须用此方案规范。乍一听，似乎不可思议。疾病有轻重，患者分老幼，尤其是中医，还讲究根据病人个体的不同辨证施治，治疗起来怎能使用同一种“标准方案”？“临床路径”的推行，也让有些医生和病人产生了这样的疑虑。

　　“这样的临床路径，是各家医院根据各自特点和实际情况制定出来的，对于同一病种的临床路径，可能不同医院的具体细节会有所不同，比如成人医院和儿童医院，西医院和中医院，在诊疗同一种疾病时的方法可能是不一样的。因此，推行临床路径，并不会从根本影响到医生的个性化治疗。”一位专家说。

　　有关专家认为，单病种限价的出发点是好的，它的核心理念是规范医疗行为，限制乱检查乱收费，但在推行中还需要进一步改进、完善，需要在实践中不断总结经验，完善制度，进一步增强单病种限价管理的科学性和可操作性。

　　据了解，相关主管部门近期将对单病种限价等医疗服务问题进行专题调研。