花都区雅瑶镇邝家庄的村民，没病也到可以免费治病的村卫生站转转

83岁的花都农民陈婆婆说，免费医疗当然好啦！本报记者 郑迅 摄

    本报首席记者 樊克宁  本报记者 陈辉  通讯员 唐联彬 万榕良

　　花都珠海医改调查

　　最近十天，本报记者在广东省内对各地实施新医改的情况展开调查，发现试点地区仍在等待上面给政策，而非试点地区却已放开手脚开展各种充满活力的探索，并且效果显著。

　　去年底，在新医改的热议声中，广东省选择了深圳、湛江、韶关三个市作为试点，切入点是“探索医药分开，逐步取消公立医院药品15%加价”。

　　花都与珠海这两个非试点地区的新医改，是在“中病”进入医保或新农合、“大病”统筹救治的背景下进行的，其特点是将关注点进一步下移，通过购买基层公共服务、减免药费或治疗费等措施，解决群众在基层看“小病”的问题。

　　广州市花都区在农村中实施的“1元钱看病”，以政府购买基层公共卫生服务和为每位农民提供30元药费的方式进行，农民只需交1元挂号费，有了小病就可以在村卫生站不花钱地吃药、打针，还可享受各种免费的公共卫生服务。这项措施已经在16个村成功实施，于本月又推广到57个村，年底还将扩大到全部189个村。届时，政府拿出的专项资金每年将达2300多万元。

　　而珠海市面向社区医疗服务中心和农村卫生站的“小病治疗免费”，是将7个基本医疗服务项目和8个公共卫生服务项目纳入免费内容。受益群体除支付药费成本外，其它费用都不必支付，免除的费用包括15%的药品加成费和诊疗费、注射费等，为此珠海市、区两级政府投入的费用为1.12亿元。同时，珠海将利用药费报销这一杠杆，建立起了社区首诊制和转诊制度。其探索意义是在政府财力有限的情况下，通过社保门诊统筹基金作为资金衔接，不用政府包打天下，却能解决实际问题。

　　珠海市全民基本医疗服务保障体系模式

　　理念

　　人道主义精神

　　大病

　　统筹救助

　　互助共济

　　基本医疗保险

　　中病保险—

　　住院＋25种大病门诊

　　医疗服务

　　公平性

　　小病治疗免费

　　（基本医疗＋公共卫生服务）

　　制图：湛晓茸

　　花都农民“一元看病”实践

　　药费全免，小病就在家门口解决；区政府年投入2300万元，弥补了新农合的缝隙

　　2009年6月11日，广州花都杨二村。

　　潘友萍牙痛，来到村卫生站。她交了1元挂号费，乡医看后说她牙龈发炎，开出三天的药量并要打两针。她又交了1元注射费，把针给打了。发药员从药架上取出瓶瓶罐罐，倒出白色、黄色的药粒，一粒粒仔细数好，包成三小包交给了她。潘友萍把小药包攥在手心，道了声谢，走了。

　　是为记者亲见之“杨二村农民看病图”。

　　村卫生站的记忆

　　记者同花都区委书记潘潇聊起这幅图景，潘潇说：“花都农民看病，除了挂号费和注射费，其它费用都不用交。”

　　都不用交，钱谁出呢？潘潇说，政府。

　　记者问潘潇，农民几乎全免费地看病，区里一年要拿出多少钱？潘潇说，今年试点花了几百万元，已经在57个村推行，年底在全部189个村推开后，一年总共花2300万。记者又问，2300万元对你们算不算多？他说，不算，花都区的经济在全省处于中上水平，去年一般性预算是30亿：“2300万元也就只能修一条小路吧，但是用它来解决农民的看病问题，就是解决了一个普遍性的问题，包括新农合也可以得到良性发展。因为治小病可以防止很多大病的发生，新农合的开支自然也就减少了，合算。”

　　聊起农民在村里看病，潘潇说他有切身体会：“以前我插队当知青，自己生病时就去采草药吃，头痛脑热实在顶不住了，才会去村卫生站领几片阿斯匹林打一针什么的。”因为自己有类似赤脚医生的经历，所以潘潇非常了解老百姓为什么欢迎在家门口解决看病的问题。

　　潘潇说的村卫生站，是指人民公社时代的老农合制度。在那种制度下，看病不出村是农民的基本就医方式。上世纪80年代农村集体经济垮台，老农合也随之消失。自从没有了乡村卫生站，农民生个小病就不看了，如积成大病，那就更加看不起了。农民的看病问题，遂累积而为严峻的社会问题。

　　残存的“老农合”

　　花都区是从2004年开始参加新农合的，到了2007年，农民住院开刀最多已可以报销六七万元，一般性的大病问题已告解决，可是，头痛脑热之类的小毛病仍然无解。

　　花都党委政府给卫生局下达指令，必须寻找到一条解决农民看小病的路子，调查时间———3个月。

　　但，最初的考察路径没走通。

　　当时的设想是以报销70%医药费的形式，让农民到乡镇卫生院看门诊。但对新华镇卫生院的调查表明，一个门诊病号的年均费用是200元，如果让花都43万农民都到乡镇一级卫生院看门诊，每年将产生近亿元的费用，财政压力太大了。

　　所幸的是，老农合整体虽然垮了，但其遗存仍在花东镇、狮岭镇的9个村庄无意间保留了下来。不同的是，它们根据各自条件，对原来的做法进行了相应的改造。这也就是说，乡间有农民自己创造的富有生命力的经验，或许其中蕴藏了柳暗花明的出路。

　　再一次的考察面向乡村，调研对象是狮岭镇杨二村和新华街公益村。那里的乡村卫生站之所以能几十年“红旗不倒”，关键是解决了钱的问题。

　　杨二村定下制度，每年分红前，先在每人分红款中扣出一笔钱，从最初的几元到现在的55元，作为村合作医疗经费。有了这笔经费，村民在村内卫生站看病几乎不花钱，外出住院或看门诊都可按一定比例报销。公益村的做法，和杨二村基本一样。测算两村三年来的门诊报销费，平均每人每年门诊药费为32元。

　　可是，照搬两村的做法显然不可取，因为绝大部分村子没有这种经济实力。况且为了解决看大病问题，农民已经出资40元参加了新农合，政府不愿给远未富裕的农民增加负担。

　　不过，如果这笔钱由政府出呢？

　　这是一个大胆的设想。

　　家门口的免费看病吃药

　　以杨二和公益两村每人每年门诊药费用32元作为基本数据，经过多次测算，调研组最终确定出花都农村人口年均门诊医药费的基本数为30元。189个村，43万农村人口，400余名乡医，以村民医药费、乡医年工资、卫生站办公费三项计，每年需要资金2132万元。

　　思路随之而出：政府出钱，农民每次看病只需交1元挂号费，注射费之外的费用免除，让农民在家门口免费看病吃药。

　　从2005年5月起，这一模式先行在16个村试点一年；从2009年6月1日起，试点进一步扩大到57个村。

　　花都方案的特点之一，是政府花钱购买乡医服务。具体做法是，政府给乡医付工资，每年每位乡医18000元，另外每年再以18000元购买卫生站提供的公共卫生服务，由站内乡医分配。

　　除上述两笔钱，政府还给政策，以提高乡医收入：村民看病，要交1元挂号费；如果需要注射，再交1元注射费；同时，确定出诊费为15元。以上收费，均属乡医所得。另外乡医为非户籍人员看病，收入归其本人，因为政府只购买了乡医面向村民的那一部分服务。

　　根据测算，实施政府购买服务后，乡医的月收入一般不会少于3000元。像狮岭镇的大村卫生站，乡医月入能达到1万元，这比他们上级的乡镇卫生院医生的收入还要高。

　　与此同时，花都区政府也意识到购买乡医服务的隐忧，主要是这个群体的水平参差不齐。所以当政府决定对乡医展开培训的消息传出后，得到了乡医们的拥护，因为他们自己也认为需要提高自己的水平。

　　用上述办法，政府稳定了乡医队伍，提高了绝大多数乡医的收入，解决了农村卫生站人力资源缺乏的问题，使农村免费门诊的构想从蓝图快速转化为现实。

　　一元钱的三大妙用

　　既然政府出钱让村民免费看门诊，何不干脆免收1元挂号费以实现全免费？

　　花都区卫生局局长朱启军详细分析了1元钱的三大妙用。

　　首先有不养懒虫的考虑。政府每月固定给乡医1500元，是稳定的基本收入。但1500元不算多，他还想多挣点，怎么挣？多为村民服务。这就是1元挂号费、1元注射费和15元出诊费的作用。试点显示，乡医一个月接诊几百人次，就能增收几百上千元。

　　其次是针对农民素质的考虑。如果看病拿药完全免费，有些农民家里鸡、猪、鹅、鸭生病了，也会来卫生站拿药。老农合之所以垮掉，与此有关。杨二村以往的经验也表明，不收挂号费，农民常来乱拿药；收取挂号费，尽管只是1元钱，他没病也就不来了。

　　第三是控制乡医开药的考虑。在第一批试点时，政府按人头将每人30元的药费直接拨到乡医手里，结果出现了虚报门诊用药量以多拿钱的情况。为此，管理程序被重新设计，药费不再经乡医手而是拨到镇卫生院，由镇卫生院定时配发药品。同时，还设定一个条件，就是乡医开出超额部分的药费，要从挂号费和注射费中扣除，这就是为什么杨二村的乡医在发药时要一粒一粒数的原因。药费成本，就这样被控制住的。

　　“1块钱是不多，但是可以发挥约束农民和激励乡医的作用。”朱启军说。

　　将1元钱的约束机制推而广之，花都区政府每年购买卫生站的公共卫生服务的18000元，也必须经过年终综合考评，达到90分以上才能发放。如果达不到，则按比例减扣。

　　两批试点，让花都上下意识到，农村公共卫生服务尤其是预防工作，过去政府缺位，投资少，在没有收入保障的情况下，光靠乡医的自觉性，不可能持久。

　　珠海“小病治疗免费”工程

　　城乡居民除了药费，其它全免；政府出资建机构聘医生，并将激活医保沉淀资金

　　2007年，珠海市以“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”作为基本框架，提出了“健康城市工程”概念。事实上，从2006年起，珠海市政府就开始将关注的视线从治大病、治中病，下移到了尚未制定有效保障措施的治小病。

　　珠海不是广东财政状况最好的城市，却拿出了1.12亿元来建立“治小病”工程。原因何在？珠海市卫生局局长唐本雄的回答是：“愿意不愿意都得做！”他还说：“现在对健康的定位是‘发展问题’。有了这个，就给卫生工作定了性———‘保障发展的基础工作’”。

　　“保障发展的基础工作”，成了珠海市政府在医疗卫生问题上的执政理念。

　　常委会上的三角辩证法

　　记者问唐本雄：“有没有算过账，小病解决了，能为中病、大病省多少钱？”

　　唐本雄取过记者的采访本，在上面画了一个正三角形，中间划两条横线，将三角形间隔成下大上小的三个区。他说：“塔底是小病，人多；中间是中病，人少；塔尖是大病，人最少。医保和大病统筹救助主要解决看中病、大病的问题，但大多数人的看病没解决，所以现在我们要解决这个大多数的问题。”他又在这个三角形的底边向上画一条垂直线，形成一个倒直角三角形，并将正三角形中的两条横线向垂直线延长，这个直角三角形就变成了下小上大三块（见左下图示）。他说：“正三角形是大、中、小病患病人数的情况，倒三角形是这些人群看病花钱的情况。从这两个图中可以看到，患小病的人数多，但总费用少；患大病的人少，花的钱反而多。”

　　他说：“在治病总费用中，小病约占15%，中病占35%，大病占50%。”

　　在珠海市委常委会议上，他去“卖”这个图，大家一看都懂了：“小病治好了，不会演变成中病、大病，花小钱省大钱。而且这些患小病的人，都是能创造社会价值的人，把他们拖成了大病，不但不能创造社会价值，还要消耗社会价值。比如说防治肿瘤，早期切除后他还能继续工作，花的钱也不多；等到恶化时，花的可能就不止几十万元了，即使切除，也不一定能再工作。”

　　唐本雄说，他整整构思了一个星期，依据全国的统计数字，才整理出这张图。

　　那些免费的医疗卫生服务

　　珠海的“小病治疗免费”内容由两个部分构成，包括7个基本医疗项目和8个公共卫生服务项目。

　　7个基本医疗服务项目为普通门诊诊查、肌肉注射、静脉注射、小清创缝合、小换药、氧气吸入和洗胃等，通常为普通感冒、胃肠炎、皮肤病、浅表损伤、常见急症、各类首诊疾病、从上级医院转诊回社区（村）康复治疗的疾病等。

　　8个基本公共卫生服务项目包括婴幼儿健康体检、家庭巡诊、建立健康档案、疾病健康教育等。

　　从上述两个组成部分可以看出，除了药费，看病产生的其它费用和公共卫生服务全部免费。

　　“药费也只是按成本交，没有15%的药品加成费，实现了零加成，这笔费用由政府补偿给医院。”唐本雄说。

　　“我们为社区（农村）卫生服务中心建立了一个基本药品目录，不超过400种，上面没有什么贵重药。而且他们是一天一天开药，平均每个处方20元左右，不存在大处方的问题。”“小病治疗免费”方案的主要参与者之一、珠海市卫生局副调研员石燕飞说。

　　基层的“庙”与“和尚”

　　“小病治疗免费”方案落脚何入？农村卫生站和城区社区卫生服务中心；免费的钱谁出？政府；政府怎么出钱？唐本雄用了“建庙”和“请和尚”两个词形象地予以解释。

　　珠海政府全额出资建设农村卫生服务中心，是为“建庙”；政府聘请医生支付工资，是为“请和尚”。二者合计，总投入1.12亿元。

　　用这笔钱，珠海市按计划新建和改建142个农村卫生服务中心（现已完成120个），每个中心50万元，总投资为8865万元。同时，财政提供每门诊人次10元治疗费用。根据预测，2009年珠海城乡服务人口104万，以总门诊人次1040万计，财政提供的总费用为1.04亿元，其中包括了为142个农村卫生服务中心请“和尚”的运作经费，即每年为每个中心支付医生工资和办公经费10万元。

　　由政府支付工资的医生，其中一部分是从原有的乡村医生中吸收的，但必须持有执业医师证书。不够的部分从大学生中招聘，经过一年培训，成为准全科医生，再经过执业医师资格考试，成为全科医生，然后延聘至镇卫生院或村卫生服务中心工作。

　　珠海通过政府向医生支付工资的办法，实现了农村社区卫生服务中心收支两条线，社区医生成了有工资保障的“准公务员”，他们不用为生存发愁，能够安心地为村民提供服务。

　　有了上述基础，村民不出村就可以看病及享受卫生保健了，同时也能免除出村看病乘车、吃饭、住宿、亲人随行照顾等非医疗成本。

　　而在珠海城区中，社区卫生服务中心有80%属于民营。对于参加“小病治疗免费”试点的中心，政府向它们购买服务，社区医生能为居民提供多少治疗项目和公共服务项目，政府就给这家社区服务中心拨多少钱。

　　不用政府包打的“天下”

　　石燕飞在接受采访时说：“我们的方案做了21稿，最初希望搞‘免费治疗’，但是如果在全市推开，人口基数大，政府的压力太重，所以我们想循序渐进地做，先从‘治疗免费’入手。”根据当时的测算，如果小病药费100%全免，总费用为2.4亿元。“这不是一个小数字。”石燕飞说。

　　可否不必由政府包打天下？有没有新的资金渠道？

　　珠海医保现有的保障范围，重点是中病和大病。珠海实行城乡全民医保，参保人定额缴费150元，财政定额补贴250元，以每人每年400元计，这是一笔巨资。而这笔资金并未全部使用，沉淀资金处于闲置状态。珠海社保局的因此拓展出了一条新思路：在政府财力有限的情况下，通过社保门诊统筹基金作为资金衔接，减轻参保人的普通门诊费用负担。

　　有关方案即将进入实施阶段，主要内容为：从每个人的社保年度定额中，拨出100元建立门诊统筹基金，让那些没有得中病和大病的参保人，能够为看小病报销药费。动机还是鼓励小病早发现、早治疗，减少中病、大病的发生。同样的钱“提前”用，可以发挥出更大的效力。

　　石燕飞说：“社保局搞的这个门诊统筹基金，和我们卫生局原计划搞的免费治疗，出资渠道虽不完全一样，达到的效果也许是一样的。有了这个基金，做心电B超可以报销，药费也可以按比例报销。小病治疗免费加门诊统筹基金，把我们方案不完满的地方就弄完美了。”

　　一石二鸟的药费报销

　　将医保引进社区，不是珠海首创。但同许多地方不一样的是，珠海以社区门诊医药费报销作为“杠杆”，确定了社区首诊制度和转诊制度，以此化解有些地方长期探索而一直解决不了的普通门诊病人都涌往大医院的难题。

　　“首诊在社区”的具体设计是，参保人在社区或乡镇选定一家普通门诊作为就诊机构，在这些地方看普通门诊可报销70%；经社区首诊医生提出申请并经医院同意转诊到上级医院就医的，医疗费用可报销40%。而转诊产生的诊疗费有封顶线，在社保年度内最高报销限额为600元。这一措施表明，社保局不鼓励市民上大医院看小病，如果不经同意直接去大医院看普通门诊，就不能在门诊统筹基金中报销。首诊制和转诊制作为一种调控手段，为实现普通门诊的病源分流提供了制度性保障。

　　这才是珠海的医保进社区，具有一石二鸟的效果。