来源：中国信息报

    美国医改进入“紧急会诊”阶段

　　□ 郑泉/文

　　医疗体系改革是奥巴马在竞选时作出的重要承诺之一。目前，这项改革的进展日益受到各界关注。

　　美国医疗体系亟待改革

　　美国医疗保健体系存在的问题显而易见，美国每年的医疗费用总额超过GDP的1/6，这一比率几乎是富裕国家平均水平的两倍，但其婴儿死亡率、人均寿命和心脏病患者存活率都低于经合组织的平均水平。美国每年的医疗支出已经超过2万亿美元，这给家庭和企业都造成了严重负担，同时也对美国经济带来威胁。然而，由于医保费用昂贵，美国仍有近5000万人没有医疗保险；而有保险的人常常发现，虽支付了高额保险费，但在罹患重病之时仍难以负担医疗费用。

　　美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府提供的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。这一体系存在的问题正日益暴露出来。其一，全国半数人口享受政府提供的社会医疗保险，这造成纳税人负担沉重，并不断消耗联邦和州政府的预算。其二，雇主型医疗保险计划给企业带来很大负担，私营企业要向员工提供医疗保险，正是这些巨额的医保成本最终压垮了通用汽车，一些较小的公司正放弃为雇员提供医疗保障。其三，一些企业通过压低员工工资减轻医保负担，造成员工收入减少，引发社会问题。发达国家几乎都面临这样的问题，但美国受到的影响尤为突出。

　　在未来的医疗体系改革中，未投保人群的问题相对来说是最好解决的，只需“强制”每个人购买医疗保险即可。贫困群体可获得补贴，保险公司必须提供价格合理的保险项目，使老人和病患都能支付。这些措施在马萨诸塞州已经实施。所有主要提案目前都正在国会审议，其中一些提案提出强制性医保。奥巴马在竞选时曾反对推行强制性医保，但由于没有更好的解决方案，因此只能接受。在近期的一次演讲中，他回避了“强制”一说，但提到购买医保的“责任”。显然，把暂时不需要医保的健康人群购买保险作为一种强制规定是一种有效拉低平均保险金的方法。

　　奥巴马着力推行改革

　　美国医疗体系改革显然是一块难啃的硬骨头。上世纪40年代，杜鲁门总统曾主张把美国全民纳入医疗计划，最终因难以平衡各方利益未能实现。克林顿1993年就任后立刻着手推动医疗保险改革，但成果有限。奥巴马在竞选时即提出要推动美国医疗体系改革，并因此获得选民的支持。上任后，奥巴马更是一再表明进行医改的决心，并表示医改是其国内事务中的头等大事。6月份，奥巴马在美国医学会推销改革方案时说：“如果我们不改革医疗体制，美国可能走上通用汽车的道路：付出多，得益少，然后破产。”

　　为此，奥巴马不断推出计划，为医疗改革注入资金。6月中旬，奥巴马宣布了一项投资3130亿美元的计划，以推动美国的医疗改革。在作出这一计划之前，奥巴马还曾在递交给国会的财政预算中制定了总额为6350亿美元的医疗改革计划。据估计，奥巴马的10年改革规划将总共投资1万亿美元，旨在使每个美国公民从中受益。

　　但就目前情况而言，美国要想建立欧洲式的主要基于公共资金资助的医疗保健系统几乎是不可能的，美国仍对依靠私人医疗体系情有独钟。美国人希望保持以私有体系为主，但又能使未投保群体受益，还能削减开支的医疗保障体系。这对奥巴马来说，无疑是一个挑战。

　　为减轻公众对于扩大医疗保险覆盖范围会进一步推高美国不断飙升的财政赤字的担忧，奥巴马表示，政府已确定了每年节约950亿美元的成本，并将节省更多的开支，以确保改革不会影响预算。在针对美国医疗协会的演讲中，奥巴马表示，“医疗改革是我们能够为美国长期财政健康所做的唯一最重要的事”，“这将考验我们——无论是民主党还是共和党，是否在认真控制新增支出，恢复财政纪律……如果我们未能有所行动，不出10年，我们收入的1/5都将花在医疗保险上”。医改是一个“必需品，不是奢侈品”，改革符合私营部门的长期利益，维持现状将导致联邦政府破产。同时，奥巴马也向反对其计划的诸多游说团体发出了强烈警告，尤其是保险公司。

　　各方利益难以平衡

　　美国医疗体系改革之所以数十年来难有进展，最关键的问题在于改革的费用相当高昂，整顿美国医疗保险系统的全部开支预计将达1.2万亿-1.6万亿美元。为筹措这些费用，政府只能削减其他方面的开支，并通过税收来加以填补。这就触及到了多方面的利益，造成改革难以顺利推进。

　　美国医疗保险开支过高主要由两方面问题造成，一是雇主提供的医疗保险是可以减税的。这对于没有投保的纳税人来说是不公平的，因为他们仍然通过交税补贴了这部分保险。同时，这一政策还助长了镀金保险计划的发展，因为这一计划的全部花费是不透明的。这项减税政策每年至少消耗政府2500亿美元。二是美国大部分医生的收入与服务挂钩。药开得越多，检查做得越多，医生的收入就越高，私人医生一般都经不起这种提成的诱惑。美国大部分医疗护理都是由私人医院提供，而不是拿固定薪水的公共医院医生提供，因此美国的问题尤为严重。

　　因此，医疗改革最大的阻力之一来自医疗行业，也就是医生。数据表明，减少不必要的昂贵治疗和处方，医疗花费可以降低10%-30%。美国很多不必要的医疗开支都浪费在医生要求做的额外检查和额外预防措施上。因此医疗改革必须鼓励实施监管医疗，由固定收入的医生提供方案，或是根据治疗结果收费，而不是根据每一个治疗步骤收费。奥巴马正力图通过控制医疗事故保险开支来改变这种情况。另外，保险公司也反对改革，他们担心一旦实行全民保险，联邦政府会管制保险费用，这样他们有可能从市场中被驱逐出去。政治上的阻力也不可忽视，共和党右翼坚持认为只有自由市场才是解决医疗问题的唯一出路，任何政府用立法或者行政手段干预都会遭到其强烈反对。还有一个突出问题，就是人们的观念问题。许多美国人对现行医疗体系相当满意，因为在这一体系下，他们可以看自己想看的医生。由于涉及到自己的生命和健康，大家总是相信检查越细越好，医疗手段越先进越好。在这样的情况下，尽管有些检查并不必要，但人们还是心甘情愿将钱送给医院。如何改变人们的固有观念也是美国政府推进医保改革的一大难题。

　　改革需克服多方阻力

　　尽管前路艰难，但越来越多的美国人已经认识到现行医疗体系的弊端。这一体系不但没有覆盖美国15%的人口，还导致医疗服务和医疗保险的费用上升速度远高于家庭收入上升速度，美国家庭获得医疗服务和医疗保险越来越困难。另外，人们在变换工作时不能保持原有医疗保险，限制了劳动力的流动，不利于经济发展。

　　奥巴马在竞选时就承诺对医疗体制进行改革，多数美国民众也对医改抱有很高期望，医疗改革计划甚至成为评判奥巴马任期执政成败的关键因素。如果医改方案失败或难以推行，将严重影响民众对奥巴马政府的支持率和信心，甚至会使奥巴马政府今后的政策难以推行。因此，尽管目前医改计划面临重重困难，但奥巴马政府必须把这一计划推行到底。在奥巴马推动下，美国已经加快改革步伐，众参两院提出了多项法案。参议院健康、教育、劳工和养老金委员会与参议院财政委员会分别提出医疗改革方案，并准备于7月4日复会后进行方案合并工作。奥巴马已要求众议院和参议院分别于8月上旬完成立法，这样两院可以及时将其法案合并，使他能在10月签署一个单一的、全面的法案。

　　对于医疗改革的费用问题，政府提议通过控制成本、削减联邦医疗保障计划和医疗补助计划费用，同时在更广范围内实施税收改革等综合措施来为医疗改革筹资。奥巴马表示将通过更好地管理慢性疾病和避免不必要的检查和住院治疗来筹集资金。但这些措施的最终成效是不确定的。他正在考虑国会的提议，让一个独立委员会确定医疗保险的削减额度。同时，他表示支持国会正在制订的新的健康保险交易，这能够让美国人购买不同的计划和比较医疗市场价格。奥巴马认为，“美国人应该有权利在私人经营计划外选择公共医疗保险项目”，“这将给予他们更广泛的选择，使医疗市场更具竞争力并保持保险公司诚信”。

　　当然，奥巴马要想实现医疗改革计划，必须要克服来自病患、医疗机构、保险机构甚至政治上的阻力，这一方面需要让患者放心，除了公共医疗外，他们仍会有选择的权力；另一方面需要说服医生，让他们明白政府不会对他们的收入做任何限制。同时，还要照顾保险机构代表的利益集团和包括少部分民主党人和共和党在内反对一方的意见。