新华网北京9月12日电（刘小军）美国总统奥巴马8月16日在《纽约时报》发表题为的文章。在文章中，奥巴马指出："医改关乎人民的生命和生活，医改与人们的切身利益攸关，医改关乎美国的未来。"

　　目前，医疗开支占到美国财政支出的四分之一。按照目前趋势发展到2020年，美国的财政收入无法支付庞大的医疗开支。新华网国际频道编译了《纽约时报》记者关于《美国医疗改革，奥巴马志在必得》长文。

　　9月9日，在美国首都华盛顿，美国总统奥巴马在国会两院联席会议上阐述医疗政策改革计划，呼吁推动这项改革以拯救已陷入危机多年的美国医疗体系。新华社/法新

　　两大挑战

　　华盛顿的民主党人还沉浸在重新夺回政权的喜悦中，但他们忽略了一个事实：1993年克林顿时期，国会在辩论医改案时，民主党在两院所拥有的席位，与现在几乎一模一样。那时民主党在参议院拥有56席，众议院有258席；而奥巴马可望在参议院获得60席，众议院获得256席。如果奥巴马完成了克林顿没能做到的事，那将是政治环境和政治运作的胜利，而不是简单的数学结果。

　　克林顿的医改案经历表明：在和国会打交道方面，奥巴马将面临两个战略问题。

　　权力和责任

　　第一是如何把握好平衡。根据奥巴马团队总结出来的经验，专业立法者通常认为立法工作是他们的业务领域。"过去，总统递交给国会的往往是一个已经成形的法案，议员们一般不喜欢这样，"奥巴马的顾问戴维阿克塞尔罗德说，"你得让他们有主人翁感觉。"

　　为争取国会能够通过其法案，奥巴马决定采用里根总统的做法：交给国会一个粗略的政策框架，而让立法者去做具体的细化工作。通过这种做法，里根最终在他的第一个任期内便实现了税法改革，完善了《社会保障法》。即使国会通过的法案并非自己百分之百想要的，但里根仍可欣然将其作为自己的政绩。

　　奥巴马所面临的形势与里根时期有所不同，且更加复杂。和一个本党控制的国会相处，总统在复杂的政策上需要给予更加有效的领导，但同时又不能表现出要主宰最终结果的欲望。最理想的状态是，既不撒手不管也不多管闲事。对于奥巴马新成立不久的团队来说，找到这样的平衡是一项挑战，也许很难。

　　早在去年，奥巴马团队进行权力过渡时，就已经开始和国会打交道了。奥巴马的政策顾问们那时构思了一份长达300多页的特别计划，拟定总数约7500亿美元的公共支出。但他们最终提供给国会的仅是最粗略的计划大纲，给国会议员留下了广阔的发挥空间。结果，众议院拨款委员会主席助理戴维欧贝尔立即抱怨奥巴马的计划太不明确，“奥巴马把重大责任推给国会，自己则躲在一边。”

　　一名官员抱怨说，"一方面他们（国会议员）想要自己扮演主角，另一方面却又要别人来领导和承担责任。"

　　在经过和白宫大量的非正式磋商之后，二月份众议院通过了8190亿美元的经济刺激法案，但马上就在参议院遇到了阻挠。很多中立派参议员认为这个法案浪费严重。奥巴马的新立法团队已帮助修改完善了该法案，但这些马后炮举措很容易遭到共和党反对派议员的嘲讽；他们注意到法案里包含一项花费2亿美元翻修国家广场的条款，但他们觉得这是值得的而给予支持。（这笔花费后来遭到讽刺而撤销。）但他们却完全忽略了佩洛西支持的一项资助避孕的条款。共和党人将它从法案里挑出来并在媒体上曝光，引起强烈反对。沮丧的奥巴马只能对共和党人表示支持，佩洛西和其他民主党众议院则对对手的做法恼火不已。

　　与此同时，正当中立派民主党议员也开始对该法案的浩大开支提高反对嗓门时，公众的支持也开始动摇。奥巴马团队开始认识到，完全撒手不管只在理论上是正确的，一个由国会设计而不是总统拟定的法案，事实上也难以获得足够票数通过。他们曾经以为如果白宫不插手，不将功劳归于自己，国会将很快通过法案，但如果公众都表示反对，众议院也将一事无成。

　　"我们意识到我们必须得有所作为，"幕僚长代表墨西拿后来告诉我。于是奥巴马离开华盛顿，去印第安纳和佛罗里达寻求广泛的支持，号召选民对该法案给予支持。不久公众的支持率便稳定下来，参议院在修正了法案后也表决通过。

　　在这件事上，奥巴马团队得出经验教训：总统不要干涉立法进程，但不能撒手不管。这对奥巴马的医改案无疑也有借鉴意义：如果奥巴马想在今年通过医改案，不论他想给予国会支持者多大自主权，他都得承担起领导责任。

　　在奥巴马演讲期间，共和党议员乔威尔逊公开向奥巴马高声喊“你撒谎”。当地时间9日晚，美国总统奥巴马在国会两院联席会议上发表演讲，寻求国会议员支持其医疗保障改革计划。

　　平衡术怎么玩

　　第二是如何处理好参众两院之间的关系。乔治华盛顿说过一句老话，众议院就像一杯热咖啡，参议院则是一个杯托，可以使热咖啡降温。这个比喻虽然有些过时了，但仍能如描述第一届国会那样恰当地描述目前的第111届。

　　民主党控制的众议院自由主义盛行，占据主要领导席位的议员来自东西海岸，以及工业化程度较高的中西部州，因此奥巴马的议案在众议院往往能顺利通过。自上世纪70年代以来，那些更激进的议案往往在财政上能得到众议院的支持。

　　参议院则更加谨慎，或者说更加狡猾。奥巴马的医改案若想要在参议院通过，主要取决于一小群自称中立派的民主党参议员，他们总是驳回众议院已通过的法案。

　　到目前为止，虽然众议院的拉吉尔和韦克斯曼与参议员的鲍卡斯和肯尼迪之间并无多少政策分歧，但两院间潜在的分歧可能会使医改案谈判趋于复杂化。韦克斯曼强烈支持由政府主导的保险模式，但是多数共和党人持反对态度。肯尼迪已表示支持共和党人立场，鲍卡斯仍未表态，其他中立派民主党议员有多少人赞成韦克斯曼也还是个未知数。

　　1993年，克林顿在党内会议上也面临相似的压力。自由主义者想要政府主导的保险体系，他们抱怨克林顿的医改计划没有将其与私有保险公司拉开足够的距离。而参议院多数党领袖乔治米切尔牵头制定的折衷方案又没有得到足够的民主党议员的支持。作为"新民主党人"的领袖，米切尔更倾向于参议院的中立派议员，而不是党内的激进自由主义者。

　　奥巴马则不同，从开始参加总统竞选时起，他就不轻易将自己的观点和盘托出。"他是个带有一点自由主义倾向的实用主义者，"鲍卡斯这样描述奥巴马。参议院最保守的民主党人本尼尔森对我说："有人说他（奥巴马）是个彻底的自由派参议员，但你会发现他多数时候其实是个中间派。在多数议题上，我们的立场差不多。"

　　两院最终就经济刺激法案达成妥协，也同样具有借鉴效果。针对众议院通过的法案，由尼尔森和科林斯领导的参议院跨党派小组成功地拉到了足够的反对票。他们要求将开支总额必须降到8000亿美元以下，砍掉学校建设以及其它一些项目的支出。这时白宫由伊曼纽尔和奥尔扎格以个人名义出面斡旋，发挥了积极的作用。伊曼纽尔夜以继日地穿梭于佩洛西和参议院多数党领袖里德的办公室之间，使出种种手段促使双方达成妥协。在后来的一个晚上，伊曼纽尔站在里德办公室用扩音器吼佩洛西，然后用自己的手机让她和总统通电话。最终，经过拉锯战，双方达成了更倾向于中立派参议员，而不是佩洛西立场的法案文本，支出总额降到7870亿美元，并由奥巴马签署生效。

　　奥巴马关于3.6万亿美元预算案和联邦政府4100亿美元综合支出案也经历了差不多同样的拉锯战过程。每当两院拿出各自版本的法案文本时，白宫都要扮演起调停人角色。随着每次成功的谈判，各方也开始控制不了自己的情绪。在预算案的拉锯过程中，伊曼纽尔对佩洛西的政策助理温代尔普里姆斯感到很恼火，并拒绝和他同处一室，将他骂上了天。

　　伊曼纽尔也许是惟一一个吼叫怒骂的人，参众两院的谈判者基本控制了自己对于对方的敌意。到目前为止，奥巴马却或多或少得到了自己想要的东西。事实上，早在中立派参议员妨碍他实现目标之前，奥巴马就已经精心设计了一套游戏，使得参议员们事实上做了他真正想要做的事。也幸亏这些参议员，奥巴马得以不用在财政开支或意识形态上和自由派领导人、院外左翼利益集团争吵，甚至使他们在妥协之后还得充当保守派批评家的炮灰。一方面，他鼓励众议院大胆冒进，然后他又依靠中立派参议员做不讨好的折衷工作，最终通过自己想要的法案，保持了自己的实用主义哲学立场。当参众两院领导人可能陷入相互死掐状态时，奥巴马便好像不情愿似的扮演起调停人角色。

　　这套平衡术令人印象深刻，但到医改案这里，恐怕难以继续用下去。一些民主党众议员已开始明确怀疑为何他们总是在伊曼纽尔的午夜谈判会议上"投降"。他们指责里德及其助手总是不断安抚共和党人以免他们施加阻挠，而非坚持自己的立场。

　　与此同时，中立派参议院也对佩洛西在背后操纵经济刺激法案最终谈判的一些做法感到愤怒。佩洛西不顾脸面地向艺术基金会打入5000万美元，这种做法在之前的折衷案中已被所否定。

　　奥巴马所面临的危险是，在他需要两院民主党议员保持团结和达成妥协之际，党内领导人间的敌意不断加深，这可能使他们很难在医改案这样错综复杂的问题上弥合分歧。

　　谈起奥巴马在两院间玩的平衡术时，汤姆达施勒这样描述道："当它起作用时是天才之作，反之则是个灾难。""总统面临的最大问题是，他必须得明白他不能这样破坏议员们的关系，否则在他需要的时候将无法使他们保持团结，"

　　9月10日，美国总统奥巴马（左）在华盛顿白宫行政楼与美国护士协会代表会见时再次力促推进医疗保健体系改革，扩大医保覆盖范围。新华社记者张岩摄

　　重建之难

　　"希拉里法案"——当提及1993年的克林顿医改案，反对派用这个词来讽刺自由主义神话以及官僚政治的失控。但是，不论这个政治努力有多少缺陷，医改案的地位足以登上城市电话号码本。

　　在美国人生活中很少有政策像设计一个新医疗卫生体系那样将这么多人给牵扯进来。医疗改革涉及到医疗服务提供者如何获得回报，消费者如何得到保险，公司如何支付工人工资，甚至关系到美国人如何保持健康。以装修房屋来打个比方，如果福利改革就像翻修厨房，增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截，那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁，重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一方面都极其复杂，稍有差池，便无法按原计划开展下去。

　　对于奥巴马和民主党议员以及全体美国人来说，目前的政治气候比1993年要好得多，一部分原因是医疗体系情况比那时明显恶化了。根据联邦保险中心和医疗补助机构的数据，现在美国花费的医疗支出是克林顿计划夭折时的将近两倍，占GDP的16%，这已经创了纪录。一些公司1993可能还反对改革，但现在却已对其不断增长的医疗支出感到绝望，保险公司和医药生产商也似乎逐渐采取开放态度，如果他们能够避免被政府更严格的管制的话。

　　新的医疗体系应该被设计成什么样子，参众两院的委员会同时开展研究，他们提出将医疗保险覆盖到每个美国人，建立一个由政府管制的私人保险市场，要求雇主给工人们提供一定数额的医疗保险（大概超过50万美元），或者缴纳一定的税额。

　　9月9日，在美国首都华盛顿，美国总统奥巴马（前）在国会两院联席会议上阐明医疗政策改革计划，呼吁推动这项改革以拯救已陷入危机多年的美国医疗体系。新华社/路透

　　两党博弈

　　如果可能的话，韦克斯曼和拉吉尔恨不得将法案塞到他们共和党同僚的喉咙里去。正因如此，众议院逼迫参议院领导人接受一个条款：允许医保案以"妥协"的方式通过——这样可以让参议院的民主党人仅以简单多数票就可以通过法案，而不必非要得到60票才可以冲破阻碍。但在参议院，鲍卡斯坚持法案必须得到两党共同支持。他认为，利用"妥协"的方式来通过医改案将会使其无法长期实施。这就是为何鲍卡斯迄今为止仍未对公共保险和私人保险竞争的想法进行表态，并不是他特别不喜欢这一政策，也不是说他拉不到足够多的中立民主党人的票数，主要是他怕这一条款会疏远共和党人，这样以后民主党人想要不凭借妥协手段就通过法案就很困难了。在鲍卡斯的办公室里，他告诉我他的目标就是能够把共和党参议员留在谈判桌旁越久越好。

　　我问鲍卡斯要想通过一个可行的医保计划，他需要白宫给予什么样的帮助，他的回答是基本上什么都不需要，他们所能做的最有裨益的事情就是少管闲事，并且放手让参议院考虑细节问题。毫无疑问，这跟美国权力制衡体系中由来已久的权力之争有关。鲍卡斯已经当了35年的立法议员，他无需听另一个民主党总统教他怎么做自己的工作。

　　鲍卡斯的谨慎小心有一个更加现实的原因：到目前为止，无论是民主党还是共和党，都不清楚奥巴马到底会接受哪些条款——而这正是两党可以继续谈判的原因。如果总统打破沉默，开始倾向于某个法案，共和党人将会揪住与奥巴马不同的政见不放，并且最终很有可能以取消立法程序告终。因为他们不相信会有折衷方案，又或许是因为他们想要抓住任何一个借口来阻止他的议程。"眼下总统似乎在让他们揣测他将会支持哪方"，前民主党参议员、现在充当利益集团说客的约翰布鲁说，"我认为这正是共和党人仍然努力参与其中的原因。"

　　眼下，鲍卡斯忙于法案协商，而总统袖手旁观，这种状态对于总统是有政治利益的。在去年的竞选中，奥巴马在医保方面的两个说法都站不住脚。首先，在预选阶段，他提出了有别于希拉里的计划：拒绝支持所谓"个体要求"，即要求每一个美国人都获得保险。之后在冲刺阶段，他又批评麦凯恩的倾向于纳税人利益的医保计划。如果现在要求奥巴马立刻拿出一个具体方案来，他或许不得不走进白宫玫瑰园，在那里面对公众完全颠覆自己原先的说法。然而眼下鲍卡斯要求总统把细节问题交给他的委员会来解决，奥巴马也乐得在一边等着参议院拿出方案来，到时候如果有必要，他可以根据利益折衷调整自己的观点。这样一来，他既可以选择从自己原先的反对大政府的立场面前全身而退，又可以同时保持住自己的政治家和实干家风范。

　　9月10日，美国总统奥巴马（右）在华盛顿白宫行政楼与美国护士协会代表会见时再次力促推进医疗保健体系改革，扩大医保覆盖范围。新华社记者张岩摄

　　资金之困

　　然而将所有医保计划的细节工作都交给国会这一做法有一点很麻烦，那就是本届国会和以往绝大部分国会一样，都不太愿意出钱。钱从哪来？在医保辩论中这个环节很可能让立法进程受阻。关于美国医保悲剧的讨论往往始于无保人员——据最近统计估计有四千六百万人。新医保体系的花费基本上取决于到底要将医保普及到什么程度。如果满打满算，为每个美国人投保，那么在接下来的十年里，1.5万亿美元将会耗在医保上。与此同时，财政赤字占全国收入的比重正越大越大，刷新了自二战来的最高记录。

　　白宫主要在强调新医疗体系的好处，坚持认为未来十年医疗开支将会节省2万亿美元。一个由保险购买者、医药生产商、保险公司组成的联盟毫无疑问将尽寻求医改方案中能包含对它们最有利的条款。他们上个月在白宫合影，宣誓将推动医改能节省这笔开支。但是他们的承诺却极为模糊，完全没有强制力。对于计划中的开支节省重要性认识不够，议员们毫无疑问也不会支持他们。麦凯恩提出一个办法，即取消那些从雇主那里得到医疗补助的工人的免税权，但工会组织对此表示坚决反对，拉吉尔也公开予以否决。（尽管他和其他民主党众议员好像是在重估这个立场）另一个办法是，首先对一些会造成公共健康损害的行业比如软饮料业，开征新税，但工业游说团体已花钱拦阻这个动议。国会可以经常选择削减联邦医疗保险收益或医生的报酬，但人们对这个主意的兴趣就如同把布什的脸印在5美元钞票上一样。

　　让国会担任主角，将立法工作推给他们，这个战略给奥巴马带来一个又一个胜利，但是仍有一个缺陷。专业立法者在复杂表述和找到通过法案的创造性方法方面很擅长，但在政府经常需要作出困难决定这方面，却力有不逮。他们似乎很少要求选民在纳税、津贴或服役等方面作出牺牲。所以，如果不介入立法，奥巴马当初在就职仪式上宣誓要改变"难以作出全国性的困难决定"的毛病，恐怕要无限期推迟实现了。

　　在政治生涯的关键时刻，奥巴马已经数次利用其演讲天赋来改变全国范围的辩论动向。在费城民主党初选大会上，他在种族关系上发表过历史性的、振奋人心的坦率演讲。上个月连续两天，他分别在国家档案馆和海军学院发表演讲，阐述他关于国家安全和公民自由方面的观点。最近在乔治敦大学的演讲中，他阐述他对经济危机以及如何应对方面的更深入的思考，情形犹如圣经中建立在正在隆起的流沙上的房子。奥巴马似乎沉迷于精心设计的立法战略以图医疗改革能够实现，但不久之后他将不得不在公众面前公开自己的立场。这次他将要求美国人不仅支持他雄心勃勃的政府扩张计划，也要为此作出牺牲。只有总统才会那样做，也只有总统才有能力做到这一点。