奥巴马版美国医保改革故事

　　抛开枝节，从根本上看，无论是在政界还是民间，这场医改论辩的核心问题是，如何为这一庞大的改革方案“埋单”

　　《望东方周刊》记者王薇 | 美国华盛顿报道

　　2009年9月8日，夏季休假结束后的上班第一天，华盛顿陷入一片忙乱，主题就是---医保改革。

　　总统奥巴马、副总统拜登召集同党派的众议院议长佩洛西和参议院多数党领袖里德商讨下一步计划；全国各大电视网已经预定好时间，准备在第二天直播奥巴马针对国会两院发表的敦促医改讲话；共和党人也有备而来，将派遣一名从医的党派同僚发表挑战宣言；《今日美国报》等主流媒体纷纷将医改报道放上头版头条。

　　美国总统奥巴马上任第一年，拯救经济危机、战略重心转移和改革医保政策可谓三大施政主题。如今，从伊撤军按计划进行，向阿富汗增派资源也在考虑之中，各项经济指数出现好转迹象，而医保改革计划仍处于攻坚阶段。随着白宫和国会分别结束夏季休假，这场论辩与斗争再次拉开序幕。

　　事实上，从五六月开始，白宫的奥巴马和拜登，国会的众议长佩罗西，再到各州和地方的民主党议员和州长，一个庞大的医保改革宣讲团队已经连番通过公开演讲、镇民大会和发表文章的方式向公众介绍医改方针和措施，甚至在谈论其他任何问题时，也会绕到医保政策上。

　　与此同时，来自共和党、医保机构、商界和医疗界的阻力也日渐增强，少则唱衰，多则叫板，提出的反对意见同样深入人心，直指奥巴马政府软肋。在两大阵营一浪高过一浪的喊战中，美国民众也被划线。

　　改还是不改？如何改？民意四分五裂。

　　美国年医疗开支达2.2万亿美元，占GDP的16%

　　在纷繁的政治论辩背后，美国当前医疗体系下的百姓疾苦和国家负担早已浮出水面，成为不可忽视、亟待解决的顽疾。

　　7月1日，在弗吉尼亚州一次镇民大会上，奥巴马滔滔不绝的演讲结束后，一位名叫戴比的中年妇女起身要求发言。她的第一句话是：“总统先生，在我介绍自己目前状况的时候，我会尽量不哭出来。”

　　戴比说，她在1998年发现自己身患肾细胞癌，接受放射治疗，消除了肿瘤，但从此无法正常工作，也就失去了医疗保险。如今，她体内再生出肿瘤，却无法支付高额的医疗费用，也不够资格接受政府福利和救济。

　　“我已经走投无路了，”戴比的声音微颤着说。

　　除了患者，医疗机构也在道义和现实之中挣扎。《今日美国报》9月8日用3个版面讲述了弗吉尼亚中部一家公立医院急诊室的24小时。

　　据该报记者统计，弗吉尼亚大学医疗中心急诊室当天共接收患者近200人，其中61人乘坐救护车，还有两人被直升机运送而来。要确保每个人都能得到及时和全面的检查治疗，医院方面的工作量之大可想而知。由于医院资源有限，不少患者只能在急诊室等候，或者躺在走廊的病床上。

　　根据院方统计，每年就诊的患者中，只有大约30%的人拥有医疗保险，还有40%的人享有联邦政府提供给老年人和穷人的优惠保险，25%以上的人由于没有保险只能自费就医。对于那些无法支付医疗费的患者，这笔费用只能转移到拥有保险的人身上。每年，弗吉尼亚大学医疗中心会从州政府报销医疗费7000万美元，即便如此，院方还是要自行垫付8000万美元左右。

　　从一家医院放眼整个国家---在美国当前医疗体系下，一个人的医疗保险通常通过雇用关系获得，如果失去工作，也就无法继续享有这一保险。尽管社会保险制度中包括一些医疗福利和救济措施，但不是每一名失业者都能符合条件，因此造成了生病、失业、没有医疗保险、无钱治病、病入膏肓、医院不得不使用纳税人的钱为其免费治疗、国家预算赤字加大的恶性循环。就像“定时炸弹”一样，这一问题在经济危机时期随时都有使美国家庭、企业、政府和国家经济崩溃的可能。

　　据官方数字，美国目前预计有1.63亿65岁以下的人通过雇用关系获得医疗保险，还有近1800万人自行在市场上购买医疗保险，价格相对昂贵。此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险Medicare的人有4400万，还有近6100万贫困人口享受Medicaid优惠保险。但除此之外，还是有大约4600万人没有医疗保险。

　　目前，每年美国医疗开支达到2.2万亿美元，相当于每人7471美元，占国民生产总值的16%，而这一比例预计2025年将达到25%。

　　正如奥巴马所说，当前医疗体系给国家带来的经济重负已经难以承受，因此除了改革别无他路。

　　民主党、共和党、医保公司利益错综交织

　　对于那些没有医保或者医保有限的美国人来说，对扩大医疗保险覆盖面、最终实现全民医疗保险自然双手赞成，而对于经济现状良好的美国人来说，自然担心改革后会导致税收增加和医疗质量下降。

　　在行医行业，民意也分两大派别，一方面，当前医疗体系导致的资源紧张和费用上升已经敲响警钟---医疗信息由于尚未实现电子化档案而给院方增加了劳动量和错误几率，医生们因担心医疗事故惹官司而一味采取繁琐和昂贵的防范性治疗手段，导致不必要的成本上升，这些做法都迫切地需要变革。另一方面，他们也在思忖着自己将为医改付出的收入和其他方面代价。

　　一直在华盛顿拥有广泛人际网络和强大游说实力的医疗保险行业自然站在了反对奥巴马政府一方。10多年前，他们成功阻止了克林顿政府第一轮推动医保改革的强大攻势，这一次又打算故伎重施，给民主党政府再一次下马威。

　　在拥有立法权的国会，如今是民主党的天下，但党内因在医改政策上的分歧而发生内讧。一部分财政保守派议员（俗称“蓝狗”派）公开挑战总统的计划。共和党虽然稍显势单力薄，但也在医改政策上自立门户。几大派别互不相让，使这一法案通过一拖再拖，就连奥巴马之前定下8月9日的最后期限也失去了威吓力。

　　目前，两党仍在拉锯战之中，而民主党已经做好准备，一旦无法达成协议，只能凭借自己在国会两院的绝对多数唱一出“独角戏”。

　　抛开枝节，从根本上看，无论是在政界还是民间，这场医改论辩的核心问题是，如何为这一庞大的改革方案“埋单”。

　　根据民主党提出的改革方案，在第一个10年内将耗资1万亿美元以上，而谁将为此“埋单”，成为两党和全国民众争论的焦点。国会民主党人打算增加对年收入35万美元以上家庭的税收，而共和党人认为，这会伤害小型企业的利益。参议院一个两党人士组成的委员会则提出对收费标准高于全国平均水平的医疗保险公司增加征税。

　　除了这一现实问题，奥巴马政府医改设想的“公有制”色彩也挑战着美国人基本价值观和生活方式。他提倡成立政府所有的公共医疗保险机构，给美国人购买医疗保险提供更多选择，也可以打破私人保险业的垄断地位。但这一点却受到反对派猛攻，以至于奥巴马政府最近逐渐放松口风，强调这并非医保改革的唯一内容或唯一选择。

　　一个国会，三个改革方案

　　吸取克林顿政府医改失败的教训，奥巴马政府一开始没有提出一份具体改革方案，而是给国会下达指导方针，规定改革方案中的要点，由议员们草拟议案，化解分歧，达成统一。

　　然而，目前的情况是，一个国会，三个改革方案，现状并不比想象中轻松。

　　在众议院，以众议长佩洛西为首的民主党人和参议院健康委员会通过的议案内容大体相似，如要求每个人拥有保险、为年收入低于7.3万美元的三口之家提供保险折扣、给医疗保险行业增加限制、实行政府所有的公共保险机构等。

　　参议院金融委员会两党人士单独提出一份更为折衷的议案草案，其改革方案在未来10年内耗资不到9000亿美元，为购买医疗保险者提供的津贴数额也更低，反对公共保险机构，提倡建立合作社性质的保险机构。

　　将三份议案形成统一文本，必定要经历一番激烈的政治角力。

　　接下来的程序是，参议院金融委员会的议案草案内容将并入参议院健康委员会的议案。然后，众议院和参议院将就各自通过的医改议案展开商讨，解决分歧，达成统一文本，交回本院投票通过，最终由总统签署生效。

　　目前来看，分析人士认为，参众两院两党人士在如何筹集改革资金方面比较容易达成共识，而对在民主党看来至关重要的改革内容---建立公共医疗保险机构，双方的矛盾更难以调和。为此，白宫发言人吉布斯在最近一次讲话中试图淡化在这一问题上的争论，强调这不会影响大部分已经通过雇用关系获得医疗保险的美国人。但众议院议长佩洛西似乎立场依然坚定，表示没有建立公共医疗保险机构选择的医改政策不会在众议院获得放行。

　　想起1994年克林顿失败的医改

　　奥巴马政府这一轮医改攻势让人不禁想起1994年以第一夫人希拉里为领导的医改努力。最终，克林顿政府拿出一份长达数百页的报告，却连国会的投票也没争取到，落得惨淡落幕，成为克林顿执政生涯的最大败笔之一，也间接导致了民主党接下来持续十几年的少数党地位。

　　如今，奥巴马政府医改同样面临恶劣气候。从去年起，美国陷入近70年来最严重的经济危机，在国会和民间，他和克林顿一样都遭到来自各方越来越强大的阻力，批评他们的改革方案左摇右摆、立场不定又没有照顾到两党利益。

　　尽管如此，有了前车之鉴，奥巴马还是做出一些努力，试图在同样处境下得出不同结果。首先，他没有推出一部几百页的改革方案，让国会议员在看懂之前就已经失去耐心，而是推出一些纲领和方针，交由国会自行拟订方案；第二，他在上任后第一年开始大刀阔斧推行这一改革，争取在中期选举季节到来之前取得成果，以免因改革努力受到政治需求限制。

　　然而，一旦改革再度失败，后果不难想象。当年，克林顿本人的威望虽然没有受到重创，但民主党却损失惨重，在1994年失去了国会主导地位，而这是40年来的第一次。之后，他们耗费了12年时间才重新夺回这一主导权。对这一点记忆犹新的民主党人在思忖医改政策时也不得不顾及党派利益。

　　对此，克林顿在最近一次接受媒体采访时道出心声，要奥巴马“大胆地往前走”，推进这项无论是在政治还是在道义上都站得住脚的改革，同时必须顾及共和党人。

　　九月九的“久”与“救”

　　2009年9月9日这一天，奥巴马罕见地造访国会，当着两院议员，重申对医改的决心，更新对医疗的想法。他传达的信息明确：“改”势不可挡，但如何改尚可商量。

　　他说：“我不是提出这一问题的第一位总统，但我决定要成为最后一位总统。”

　　从1943年迄今，无论是民主党还是共和党，为医改问题奋争了65年。为这一问题画上一个句号，是奥巴马上任以来的首要任务之一，也将是他能否获得连任的关键因素之一。

　　针对之前这场论辩中的纷纷扰扰，奥巴马以简单而明确的语气再次澄清，他的医改计划只有三个目标：给已有医保的人提供更多安全保障；给没有医保的人提供在其经济支付能力范围内的选择；缓解医保给美国家庭、企业和政府带来的开支增长。

　　他还特别安抚那些满足现有医保的美国人说，这项改革不会改变他们的现状，只会改善现状。

　　针对争论最为激烈的公共保险机构问题，奥巴马重申，如果私人保险机构不能满足美国人的需求，政府不排除亲自出马的可能，但这是解决问题的一种而非唯一方法。

　　在人们最关心的如何“埋单”问题上，奥巴马澄清，不会增加纳税人已经难以承受的经济重负，而是会通过减少现有医保体系中的资金浪费和滥用来筹集资金。

　　此外，对待反对派，奥巴马也毫不客气指出，不能以政治上的勾心斗角来牺牲美国百姓的民生。这项改革方案再次落空不是他们的胜利，而是整个美国的失败。

　　“第一次，我看到隧道出口的一道光线，”听完演讲后，美国人布莱德告诉本刊记者。

　　另一个美国人唐纳森也认为，奥巴马在设立公共医疗保险机构问题上的坚定立场让他印象深刻，增加私人医保市场竞争的措施更令他期待。他说，在历史上第一次，美国政府终于有望给病入膏肓的医保体系开刀。■