湖南冷水滩政协：新农合工作存在四问题待解决

　　自实施新型农村合作医疗（以下简称为“新农合”）以来，在各级党委政府的统一领导和周密部署下，由于各有关部门的精心组织实施，广大农民群众的积极参与，取得了阶段性的成果，“新农合”工作体系已基本形成，实现了农民得实惠、政府得民心、卫生得发展的总体目标。在肯定成绩的同时，各有关部门也要高度重视在推进“新农合”工作中存在一些不容忽视的问题。

　　一、 目前“新农合”工作中存在的主要问题

　　㈠管理水平有待提高

　　据调查，我们有些乡镇宣传不到位，农民对“新农合”制度不够了解，“新农合”医疗基金没有封闭运行，合管制度还不够健全，定点医疗的住院补偿区段和比例设置不尽合理，致使很难科学测算补偿比例和封顶线，最终使得住院医疗补偿资金沉淀或超支。住院次均费用的增长在增加参合农民医疗费用负担的同时，也造成了住院统筹基金的大量无效支出，在基金总量的增加和补偿政策调整力度不明显高于住院次均费用增长幅度的情况下，新增资金主要转化成了医疗机构的收入，而参合农民的实际补偿率没有明显的提高，基金透支的风险也在不断加大。

　　“新农合”在立法上滞后，一定程度上增加了“新农合”的工作难度，农合监管工作中对于违规行为在查处上处于“无法可依，无例可循”的现状，并缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。再加之，各项规章制度的不完善，对在城镇居民医保与“新农合”两边参保的病人，基本上享受到了住院不花钱的待遇，助长了“小病大医”，肥了医院损了政府的不良现象，不知依照什么政策来处理，例如：病人两边补偿发票原件的去留问题，病人补偿金额大于其医疗费用等问题。另外，医疗服务监督也不健全，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”，也存在很大缺陷。

　　㈡参合筹资急需建立长效机制

　　冷水滩区农合缴费筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，动员干部和村组干部挨家挨户收取参合资金的筹资方式。因而，每年筹资都要召开动员大会，并且层层签订工作目标责任状，工作量很大。这样的筹资机制不稳定也不健全，没有规范化、程序化，筹资成本较大，又无专项筹资工作经费，急需建立筹资工作的长效机制。另外，因为“新农合”医疗只流于一般性文件和会议要求，缺乏法律约束和过硬的政策支撑，收缴个人参保资金时，经常出现年老多病的愿意参加、年轻少病的不愿参加的现象。

　　㈢农村医疗卫生机构建设问题多

　　当前，我区的农村医疗卫生网络，总体上看是健全的，但因大气候的影响，不少乡镇卫生院分散经营，设备陈旧，技术人员匮乏，服务功能不够强，诊疗技术和水平不高，稍为重一点的病人，就要到区直医疗单位诊治，增加了看病成本。另一方面，由于药品价格的严格控制和“新农合”对象就诊的费用可适当减免，使乡镇卫生院的就诊对象及收入减少，财政又没有给予适当补偿，再加之，乡镇卫生院多年来的人员和债务等包袱，致使乡镇卫生院的生存与发展面临着不小的困难，如果继续下去，农村医疗卫生机构则难以发展壮大及提高诊疗水平，将成为农村社区卫生服务可持续发展的“硬件”瓶颈。

　　㈣医疗救助不完善

　　根据中央国务院和卫生部等七部委文件的有关精神，在医疗保障体系中必须包括医疗救助，医疗救助作为大病统筹的补充，是解决困难群众因病致贫的重要措施。目前，如何筹集大额医疗救助资金，是我省“新农合”面临的一项重大课题，亟需设计好适合全省实际的医疗救助实施方案，尽早启动医疗救助，切实解决一些特困群体有病无钱医的问题。

　　二、改进“新农合”工作的几点建议

　　“新农合”工作处在一个重要的转轨时期，工作重点正在从注重规模扩大向注重效益提高转变。要完成实事任务目标，关键是要认真抓好定点医疗机构服务行为的规范，控制医疗费用的不合理增长和住院率的异常上涨，努力提高各级医疗机构的可报费用比例，在确保基金安全的前提下，尽量提高参合农民的受益水平，总体目标是完善制度建设，扩大覆盖面，增强保障力度，逐步建立较为完善的农村基本医疗保障机制，与城镇医保接轨，最终建立起城乡一体的社会基本医疗保障体系。

　　㈠加大宣传，进一步提高农民群众参合的积极性

　　要进一步加大宣传的力度，充分利用报纸、电视、网络等媒体，宣讲政策、制度、参合办法、审结流程以及发生在周围的因病致贫后参加“新农合”优越性的典型事例，多渠道、多层次，宽领域地进行广泛宣传，辅以必要的行政动员，使“新农合”制度深入人心，同时，要通过宣传教育，转变农民群众参加“新农合”持单纯“受益”和一味追求眼前利益的思想，要使农民群众充分认识到有些暂时的“不受益”会带来长远的最大受益，以长远利益和社会利益为重，消除思想顾虑，不断强化风险共担意识，力争参合率达到100%，以把这项普惠式的利民工程做好做实。

　　㈡强化监管，进一步建立科学的工作机制

　　1、要切实加强“新农合”办事机构建设。建议各级政府尽快按照规定落实人员编制、工作经费，提供必要的工作条件，进一步完善工作制度，加强规范管理，逐步建立起“新农合”协调监管机制，确保基金运行规范、透明、高效和公平公正。

　　2、要切实加强规范管理定点医疗机构。认真实行目标管理考核制度，有效控制医疗费用，切实减少不合理医疗支出。在认真调查、广泛听取各方面意见的基础上，合理布局医疗服务网络，合理分流病员，达到合理利用卫生资源、合理诊治病患的目的。进一步加强定点医疗机构管理，强化费用控制，对定点医疗机构实行超费扣除、费用控制通报等措施，严格控制医药费用的不合理增长。建立定期督查与考评制度，每两月下乡督查一次，同时不定期派人员实地查访，对定点医疗机构实行动态管理，重点放在事中监督和事后监督上，加强监督检查，重点加强费用控制检查，加强乡镇医院门诊挂床病人现象检查，形成监督检查长效机制，堵塞管理漏洞，提高医疗服务质量，确保基金的合理有效使用。

　　3、要切实加强筹资机制建设。要努力扩大筹资渠道，坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导，集体扶持，个人投入为主”的筹资机制，体现政府的责任意识，集体的互助意识和个人的互惠意识，逐步建立参合筹资的长效机制，以增强“新农合”基金的实力，提高医疗补偿水平，更好地施惠于民。我区可选择2—3个基础较好的镇试点，建立长效筹资机制：协议筹资，与参合农民签订为期5年的筹资协议，以委托的形式代缴，试点成功后再全面铺开。

　　㈢控制住院次均费用增长，进一步增强管理能力根据财政增加补助的实际，分析我区上年“新农合”基金运行状况，合理调整住院补偿标准，适当降低住院补偿起付线，提高封顶线和补偿比例。为进一步提高参合农民的受益度，提高基金运行效益，减轻参合农民的医疗负担。

　　1、加强政策学习和培训，强化卫生技术人员的费用控制意识。认真组织“新农合”管理人员和定点医疗机构的“新农合”经办人员及临床卫生技术人员进行一次全面的政策学习和培训，重点要让大家知晓实施“新农合”制度对促进农村经济社会发展和进步、维护社会公平和稳定及推动民生改善的重大意义和作用，了解“新农合”制度和定点医疗机构在卫生事业发展中相互依存、相互促进的关系，准确掌握“新农合”工作的各项制度规定，牢固树立规范的医疗服务和费用控制意识，使合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费成为广大经办人员和临床卫生技术人员的自觉行为。

　　2、加强制度建设，狠抓费用控制各项措施的落实。一是加强对定点医疗机构的动态管理，规范病历、处方，对出现问题的，限期整改，整改不落实的坚决取消定点资格并予以通报。二是结合区政府实事任务目标的落实，强化对定点机构的监管，督促定点医疗机构完善和落实规范医疗行为和费用控制的相关制度。三是加大违规处罚的力度，严厉查处打击各种“新农合”违法违规行为。四是加强稽查力度，对住院病人稽查时，坚持“四查看四一致”即①查看病人，核实身份证或户口与合作医疗证是否一致，是否符合住院指征；②查看病历，核实有无“挂床住院”处方与医属输液卡是否一致；③查看处方，核实用药是否规范，总费用和交费收据与发票是否一致；④查看清单，核实费用是否合理，诊断与用药是否一致。坚持“合理检查，合理用药，合理治疗”的标准，加强审核、稽查力度，坚决打击医疗费用的不合理增长。认真执行参合患者住院补偿三级公示制度和门诊补偿乡、村两级公示制度，利用“新农合”网站窗口，实行网上公示，接受社会各界监督。

　　3、加强信息化建设，强化基金运行监测分析。目前我区各定点医疗机构都实行了较为完善的网络化管理(包括乡镇卫生院)，因而要进一步落实“新农合”基金运行监测分析制度，强化对基金支出户每月基金支出使用情况和定点医疗机构费用控制情况的监测分析，及时处理和纠正可能出现的问题，落实定点医疗机构医疗服务信息发布制度，定期进行内部通报或社会发布，强化社会监督，更好地确保基金使用安全和效益地提高。

　　㈣夯实基础，进一步提升农村医疗卫生机构的服务水平

　　结合各乡镇社会经济发展状况，从实际出发，必须加强乡镇卫生院的基础设施建设，合理重组农村卫生资源，制定农村社区卫生服务机构技术规范标准及中长期发展目标，进一步夯实“新农合”工作的基础。着力抓好医疗机构的硬件和软件建设，重点充实和完善基本医疗设施，提高医务人员基本知识、基本技能和临床实践能力，使农村社区卫生服务机构能充分满足常见病、多发病的初步诊治、急救及预防保健等基础诊疗工作的要求。要进一步健全区、乡、村三级医疗服务体系，制定分级医疗的相关技术规范及标准，使合理诊治、三级机构双向转诊落到实处，逐步探索实施分层医疗保障，努力促进“新农合”基金的合理使用，更好地满足不同层次群众对医疗卫生服务的需求，使全体人民享有可及、适宜和可持续的卫生保健。

　　㈤健全完善，进一步施惠于民

　　为使“新农合”制度的科学化、规范化，要根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，科学测算、充分论证、合理确定“新农合”基金的收支方案，防止基金透支或沉淀。要结合当地农村的社会经济发展状况和农民群众的收入水平，适时调整筹资标准和补偿标准。要进一步完善医疗救助实施办法，在积极争取社会捐助、地方财政适当资助的基础上，设计和完善好医疗救助管理规范和实施办法，并借鉴外地经验，引入商业保险机构参与运作，以求最大限度的增强救助基金的实力，逐步扩大救助范围，提高救助水平，切实帮助解决特困群众因病无助的痛苦。（吕华军） (来源：人民网-中国政协新闻网)