紫荆：美国医改背后的“社会主义恐惧症”

　　中新网11月4日电香港《紫荆》杂志10月号刊文《美医改背后的“社会主义恐惧症”》说，奥巴马政府提出要把医改作为其最重要政治议程竭力推动。这项改革的核心是扩大政府作用，建立政府取代市场的美国医疗制度，而这触及到美国向来引以自豪的自由市场理念。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。以至于有人开始抨击奥巴马要在美国建立社会主义的医疗制度。

　　文章摘编如下：

　　奥巴马政府提出要把医改作为其最重要政治议程竭力推动，甚至宣称如果在任期内能完成医保改革，即使只当一届总统也心甘情愿。而美国保守派势力组织上万人集会示威反对奥巴马的医疗政策，美国国内围绕医疗体制改革的辩论甚至超过了对金融危机的关注，医改已经成为美国政党政治斗争的焦点。为何一个普通的社会问题会引发如此激烈的政治纷争？医改背后到底蕴含着怎样的政治思维和价值模式？

　　70年医改之路走不通

　　从二战结束以来，美国历届政府几乎都面临医改的艰巨挑战。美国的医疗制度长期以来存在严重问题。

　　一方面是覆盖率低。美国虽然是当今最大的发达国家，但医疗保险并没有覆盖全体民众，至少有5000多万人没有医疗保险，是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。

　　另一方面却是成本高。美国虽然没有实现全民医疗保险，但却是世界上医疗开支最贵的国家，美国的卫生费用占其国民生产总值的17%，每年的医疗花费高达2万多亿美元。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防支出，历届政府都为此头疼。美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的绊索。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。此次金融危机爆发后，福特、通用汽车等美国大企业申请破产保护的很大一个原因就是难以支付工人庞大的医疗保险负担。

　　正因如此，奥巴马呼吁说，美国的医疗体制再不改革，美国政府和企业都将难堪重任，将拖垮整个美国。因此他将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。

　　奥巴马的医疗改革目标就是从低覆盖率变为广覆盖率，从高成本变为低成本，最终为美国全民提供可以负担得起的医疗保险。

　　事实上，从20世纪30年代开始，多届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，可是至今为止，结果无不是血淋淋的失败。难道说美国历届政府都不想改革吗？难道说普通百姓不想改革吗？难道说美国的医疗制度还不需进行大动手术吗？都不是。其实，问题的关键是历次医疗改革都不仅触动了美国的特殊利益集团，更重要的是触动了美国自由市场的价值理念。

　　美国人怪异的政治思维

　　奥巴马医疗改革的一个方面就是挤压保险公司的利润空间。新方案主张严格管制商业保险公司的行为，要求保险公司必须接受所有申请者，必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费。奥巴马的医疗改革触动了美国医疗保险机构、药品企业、私立医院、医师协会等有关医疗保险各环节的利益集团的“奶酪”，影响了他们的既有利益。这些特殊利益集团出于维护既得利益，将组成强大的院外游说集团，通过国会和政府的代理人，竭力阻止医疗改革方案的通过。

　　纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是这些特殊利益集团作祟的结果。约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜这些特殊利益集团，无法建成全国统一的医疗保障体系。1993年9月22日，克林顿正式向国会发表演讲，提出控制医疗成本。但该改革计划出台之后短短数月就遭到了这些特殊利益集团的围攻。到了1994年夏季，共和党的攻击和利益集团的嘈杂达到白热化，并大大催生了选民对医疗改革可能带来的税收负担的担忧，让克林顿的改革计划不得不付之东流。

　　奥巴马医疗改革的第二个重点是控制开支和平均分配医疗保险资源。美国医疗费用高居不小的一个关键因素就是美国的医疗保险都是在私人医院完成的，美国很少有国家公立医院，这就导致很多医疗保险报销和支付缺乏全国统一的标准，很难控制各种医疗成本。因此，奥巴马提出要建立全国统一的医疗支付系统，也就是说由美国政府而不是私立医院和医疗保险公司提供医疗服务，以控制医疗费用，节约成本。奥巴马力图通过节约下来的医疗开支支付那些没有条件参加医疗保险的贫民，提高医疗保障覆盖范围，实际上是把医疗保险资源平均分配。

　　这项改革的核心是扩大政府作用，建立政府取代市场的美国医疗制度，而这触及到美国向来引以自豪的自由市场理念。美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。以至于有人开始抨击奥巴马要在美国建立社会主义的医疗制度。

　　美国经济学家克鲁格曼一语道破：那些整日鼓吹全民医疗就是“计划经济”、“社会主义”的新自由主义原教旨主义者，恰恰是不懂得医疗体制的基本常识，他们信奉的是，凡是国家要管的，就是邪恶的。今日美国糟糕的医疗体系，正是在这种思潮推波助澜下不断强化的。

　　奥巴马医疗改革的第三项内容是增加联邦政府的补贴力度。奥巴马主张联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，以扩大医疗保险覆盖范围，建立全民医疗保险制度。但美国国会预算办公室估计这项改革将耗资1万亿美元，这不仅触动了经济危机中广大纳税人的敏感神经，而且也引起了人们对美国财政赤字不断增大所带来的后遗症的深刻担忧。

　　历史是不断重复的，当下奥巴马的医疗改革方案以及面临的诸多挑战与前任们具有很大的相似性。只不过奥巴马认为，当前美国深陷经济危机，固有的自由市场理念受到冲击，民众对政府在应对金融危机中的看法日趋积极，对金融危机背景下昂贵的医疗成本深恶痛绝，因而认为这个时候提出前人没有完成的医疗改革的意识形态阻力会小些，民众支持会高些，改革的动力会强些。不过，要真正在意识形态上被大家接受，与特殊利益集团达成妥协，奥巴马政府还有很长的路要走。美国著名的卫生经济学家、哈佛大学DavidCulter教授就表示出很大的担忧。如果奥巴马和他的前任们一样，不得不做出巨大的妥协，那美国的全民医疗保障的梦还只能继续。

　　中国医改放弃“以美为师”

　　其实，环顾全球，真正像美国这样在医疗制度上固守自由市场价值理念、盲目排斥政府介入的国家还真不多，即使西方国家也多数采用政府与市场相结合的方式。加拿大采取市场经济和加强政府参与相结合的管理模式。加拿大医院绝大多数是政府开办(95%以上的医院是非盈利的)，但所有的医生都是独立的个体行医者，实现了公私兼顾。日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳比例甚小，费率约是工资收入的8%。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，20%的服务是由政府机构提供的，80%的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，80%是由政府机构提供的，20%是由私立机构提供的。

　　长期以来中国的医疗改革也存在政府包办与过度市场化的两个极端。新中国成立后的相当长时间，中国的医疗服务曾经一度由于覆盖范围广、人人可及而令其它发展中国家羡慕不已，但这种政府包揽包办的医疗保障制度也带来医疗费用开支增多、医疗机构积极性不高、医疗资源浪费现象严重等问题。

　　改革开放后，中国开始学习西方尤其是美国的市场化运作模式，把医疗服务推向市场，导致医院以追求利润最大化为目标，以药养医现象普遍，普通民众看不起病，多数民众享受不到社会主义的医疗保障。而2003年的非典事件进一步暴露了医疗完全市场化的极大弊端，引发了一轮重新强化政府在医疗改革中作用的呼声。在此背景下，中国政府经过几年的调研最终出台了新的医疗改革方案，开始了新一轮改革进程。中国医疗改革的方向实际上开始抛弃原有的以美为师的指导思路，转而开始以欧为师，学习欧洲的医疗社会保障制度。欧洲是现代医疗保障制度的发源地，大部分公民的医疗保健费用是由政府承担的。

　　中国官方表示，目前中国有2亿人没有享受到医疗保险。但是到2011年，将有90%以上的公民享有医疗保险。也就是说要发挥政府在医疗保障制度中的主导作用，而不是完全推向市场。

　　当然，中国的医疗改革只是借鉴欧洲的一些做法，并不见得完全照搬欧盟模式。因为高福利式的欧洲医疗保障制度也存在效率低下、成本过高、制约经济发展等众多问题。欧盟从上世纪90年代以来也开始进行医疗改革，各成员国积极引进市场因素、加强供方竞争从而提高服务质量和效益。实际上，当前许多国家的医疗制度是处在美国与欧洲模式之间，兼收两者优势。(陈刚)