南京“患儿死亡事件”12名医护人员失职被严处

新华社记者朱旭东

　　南京市“患儿死亡事件”的调查结果已于12日公布，除夜班值班医生毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除的处分外，南京市儿童医院的院长、党委书记以及其他相关医护人员共11人也受到严厉处分。

　　为彻底查清事实，南京市11日成立了由卫生行政主管部门、医患纠纷调解部门、综合性医院专家、计算机专家以及网民代表共14人组成的独立联合调查小组，形成了最终调查结果。新华社记者参与了调查全过程。

　　值班医生当晚的确玩过游戏

　　调查发现，值班医生毛晓珺使用过的笔记本电脑3日以后没有被修改痕迹，因而通过特殊软件恢复其使用记录获得的数据是可信的。调查显示，毛晓珺的电脑3日晚共有3条浏览记录，分别为：minigame．qq．com、阿里巴巴网站以及一个桌面广告网站。其中引起关注的，就是在qq网站下的minigame链接。打开此链接，显示的是一个有众多游戏接口的页面。在对其系统程序使用记录搜索后发现，电脑在3日17时38分有一个D盘下的QQGAME文件夹下的文件使用痕迹，专家认为其极可能是一个QQ客户端被启动。毛晓珺也承认，他当晚登录QQ游戏并玩了两盘围棋游戏，每盘40分钟，是在患儿父母找过他之后。

　　毛晓珺的承认虽与取证组的发现在逻辑上有冲突，但说明他是在17时38分的确登录了QQ游戏，当时并没有操作游戏而只是挂着，后来乘“闲暇之机”玩了两把。虽然并没有像传言所说的玩“种菜游戏”，但毛晓珺在值班期间玩游戏已是定论。医院明确规定：上班期间严禁玩游戏。

　　患儿家长表示，当晚他们找过毛晓珺六七次，但医生一直不耐烦，处置不及时。毛晓珺向调查组承认，在实行抢救之前，他当晚共接触过患儿3次：第一次是患儿发烧，帮患儿用了退烧药和降温贴；第二次是帮患儿清理眼睛分泌物；第三次是家长说患儿眼睛肿胀厉害，就嘱其注意观察。“孩子前两次来都哭闹，第三次已经睡着了，我认为是哭累了睡的，对病情的凶险程度认识欠缺，预后处理准备不足。”

　　调查组的医学专家认为，毛晓珺在患儿家长多次反映患儿病程发展的时候，并没有引起足够重视，没有进行实质性观察和治疗，诊治措施不准确也不到位，因而负有不可推卸的责任，并且在医院第一次调查时隐瞒玩游戏的过程，欺骗了单位和领导。最终，毛晓珺受到吊销医师执业证书并行政开除处分。

　　4名护士为何受处分？

　　大夜班护士毛婷是4日1时30分接班。她说，患儿家长2时30分曾到护士站来过1次，因观察患儿面色好、口唇红、呼吸好，但面部肿得比白天严重，就叫值班医生起床查看。“毛晓珺碰了一下小孩，说孩子反射挺好的，其他也没什么，孩子就被抱回去了。毛晓珺也回房休息了。”

　　“你曾经到病房巡视过吗？”“我两点多看过一次，因为孩子的妈妈一直在护士站，我一直在陪她聊天。护士白班一般几十分钟查一次房，夜班不会。”

　　“你知不知道一级巡视的要求？”“我理解的一级巡视，是根据病情需要及时巡视。”

　　据了解，患儿当天的护理要求是一级。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15分钟－30分钟就要巡视一次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。

　　调查组医疗技术组的专家在调查中发现，中班护士存在输液不及时的问题，白班和夜班护士存在巡视不到位，没有按照一级护理要求巡查。眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理巡视不够，受到了行政记过处分。

　　区分病种没有及时应对，耳鼻喉科值班医生受处分

　　医院耳鼻喉科的副主任医师李旭是3日晚的耳鼻喉科值班医生。4日5时50分左右，她接诊了一位急性中耳炎患儿，随后回房休息。当听到外面大喊“医生”时，李旭推门而出，但护士说“是眼科的，不是你的病人”，便又关门准备休息。调查组了解到，此时，护士毛婷已和毛晓珺在抢救室对患儿施救。

　　调查组通过监控录像发现，患儿母亲当时手足无措地在过道上跪了下来，求着经过的每一个人。所跪的地点，就在李旭休息室门口。随后，患儿母亲又进入李旭休息室，李旭很快穿着医生服装冲了出来。因为患儿母亲说“小孩不仅有眼病，还有内科病，麻烦你请内科医生”。

　　李旭说，她当时到抢救室看到医生在抢救时，随即就打电话找重症监护室的医生和麻醉科医生，同时安慰患儿母亲“医生马上就来”。

　　调查组专家认为，李旭在遇到紧急抢救时，不应该考虑去区分哪科病人，而应该给予患者尽可能的帮助。为此，李旭受到行政警告处分。

　　医院领导和科室负责人因负有领导责任受处分

　　在儿童医院第一次调查结果中，医院表示“医院整个救治过程及时，抢救方案合理，不足之处是医生对患儿病情凶险程度估计不够”。同时认为“网络中对当班医护人员的指责与事实不符，不存在玩游戏、发牢骚等情况，更不存在患者家属在实施抢救患儿措施前跪求医生抢救的情况。”

　　目前看来，医院当初的说明是不真实的。南京市儿童医院院长方如平因对此事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任，市卫生局党委研究决定给予其行政记大过、党内严重警告处分，对儿童医院党委书记金福年给予党内严重警告处分。

　　另外，管床医师冯晓津、陈娟因没有对患儿血象异常表现及时请会诊，没有重点向夜班医生交班，受到行政记大过处分。眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪因负有科室管理责任而受到行政记过处分。

　　目前，此事的处理结果得到了患儿家属的理解和认可。患儿的母亲说：“他们（指医院方）也不容易，只是当时（如果）能站在患方立场，多为患方想一想，悲剧就不可能发生，更不可能弄得像现在这样不可收拾。”