深圳社保局工作人员假扮患者暗访 被疑钓鱼执法

　　一次因暗访而起的风波

　　李明峰

　　11月18日，位于深圳福田区的中医院莲花北第二社区健康服务中心（下称“莲花北第二社康中心”）门庭冷落。

　　由于从8月27日起暂停社会医疗保险定点资格三个月，莲花北第二社康中心从平常每天接待100多人下降到只有20多个人。已经从事预防保健工作30多年、即将退休的刘主任，在这两个多月里，比往年悠闲得多。

　　但和表面的平静不同的是，这里正在成为公众关注的焦点。

　　近日有媒体报道，深圳市社保局的工作人员多次假扮患者，持照片相似度极高的医保卡在莲花北第二社康中心等市内一些社康中心就医，并想方设法要求医生不核查医保卡，之后便以医生不核查医保卡为由，对这些社康中心进行处罚。此事引起轩然大波，被一些媒体认为是“钓鱼执法”。

　　“钓鱼”？暗访？

　　事情源于半年前莲花北第二社康中心的一次日常的诊疗。

　　莲花北第二社康中心医生王海廷向广东当地媒体介绍了当次诊疗过程：当天下午，有两名中年女子来看病，称其嗓子痛，其中一位女子拿出医保卡。王海廷核对之后，发现该卡的照片年龄、样貌与持卡人很相似，便对其检查，随后开药。但当对方拿到药品和票据之后，却突然声称是社保局来检查的。

　　由于医保卡上的照片和持卡人十分相似，简单核对根本难以分辨，王海廷由此感到非常的冤枉。

　　刘主任对CBN记者证实了深圳社保局这个检查的过程，并且强调说，“我当时就对这种方式表达了强烈的不满，如果是社保局的工作人员在旁边观察，抓了现行表明我们确实违规，那么我们认，但事实上我们有对社保卡进行核对，只是难以分辨。”

　　除了莲花北第二社康中心，福田区另一家社康中心亦因类似的检查——社保局工作人员假份患者就诊，“患者”拿到药品和票据之后即亮出社保局监督人员的身份。

　　8月18日，深圳社保局发了一份《关于对康乐门诊部等十八家定点医疗机构违反医疗保险规定的处理通报》，对18家定点医疗机构违反医疗保险规定进行处理。

　　对莲花北第二社康中心违规情况的认定是：医生给参保患者看病不核卡，记账员不核卡，造成医疗保险基金流失。由此，莲花北第二社康中心的医疗保险定点医疗机构记账资格暂停3个月，并被罚款数百元。而上述另一家社康中心同样在这次通报中受到处罚。

　　以冒名刷卡的暗访形式对社保定点医疗机构进行检查，这引起了后者的强烈不满，深圳社保局一时陷入涉嫌“钓鱼执法”的争议。

　　深圳社保局政策法规处处长黄险峰对媒体解释说，对莲花北二社康中心的处罚并不只是依据医保卡冒用。该社康中心还存在部分收费超出物价标准、付费处方提供不全等多种违规行为。

　　对此，刘主任解释说，社康中心的确出现过几次因为药物价格变动，而收费员没有及时更新价格的失误，但是次数和金额都不大，此次深圳社保局的处罚也只是罚了几百元。

　　居民受影响

　　据黄险峰介绍，暗访的起因是根据网上监控，深圳社保局发现今年以来，部分定点医疗机构出现医疗保险记账费用异常增长的现象。

　　莲花北第二社康中心的一位医生对CBN记者表示，其实医疗保险记账费用异常增长的现象很正常，因为从2008年4月1日，福田区社区健康服务中心试行“基本药品零加成销售”，即药品以购进价格售出，而如果使用医保卡，还可以再打7折。

　　刘主任亦表示，到了去年下半年，越来越多居民知道这个优惠政策，而且由于这个社康中心经常会请一些专家进行会诊，就诊量开始上升，也就是出现了医疗保险记账费用增长比较快的现象。

　　刘主任表示，去年底就诊量大的时候，该社区一个月的收入达到了10多万元，但是扣除开支其实还没有实现收支平衡，而在暂停医疗保险定点医疗机构记账资格的9月、10月，每个月总共只有4万多元的收入，但是对员工的收入和福利并没有影响。

　　与外界想象的不同，最初向媒体投诉的是莲花北小区的居民，而不是社康中心。

　　“我们遭受了很多居民的误解和责备，不能刷医保卡给附近的居民带来了很大的不便，他们一开始以为是我们不允许刷社保卡，曾有居民生气而砸坏了门牌。”刘主任介绍说，莲花北是个很老的小区，老人家比较多，日常小病痛也比较多，习惯了就近就诊。最初投诉对暂停医保定点机构资格不满的，是居民。

　　“有人说我是即将退休了，什么都敢说，其实对我来说是多一事不如少一事。是不是‘钓鱼执法’，也不是由我来评判的，我们没有其他的诉求，只是想做好社区健康服务工作。”刘主任说。

　　中国人民大学教授李珍：

　　社保机构暗访医院是合同行为

　　郭晋晖

　　“只要在合同中有约定，社保机构以暗访来获取医疗机构的违规证据是无可厚非。”中国人民大学公共管理教授李珍对深圳社保局被指“钓鱼执法”事件作出了上述判断。

　　李珍认为，社保机构与医疗机构是合同关系而非行政管理的关系，社保机构并不能凌驾于医疗机构之上，如果它们两家之家出现纠纷，社保机构不能对纠纷进行仲裁，也需要去法院打官司。

　　从国际上的经验来看，社保机构对医疗机构监管主要采取抽样检查的方式。抽样检查又分为两种，一是查处方，从中发现虚开处方和医疗服务的过度供给，这属于非现场监管；二就是现场监管，包括暗访。

　　深圳社保局被指的“钓鱼执法”即属于暗访。

　　根据深圳市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议，社会保险机构可采取专项检查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控等方式对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务进行检查，也可聘请社会保险监督员，对定点医疗机构社会保险政策执行情况进行明察暗访、实地监督。

　　李珍表示，社保机构和医疗机构并不是上下级机构的管理关系，在法律上他们是平等主体。若合同双方均认可上述合同内容，而合同内容中又明确规定了医疗机构可以采取明察暗访的方式，那么社保机构的现场监督是无可厚非的。如果医疗机构对社保机构作出中止合同的行为不服，可以向法院提起诉讼。