对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考

　　[摘要]我国新医改的目标是近期缓解人们群众“看病难，看病贵”的问题，远期建立覆盖全体13亿城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。但在当前形势下，新医改仍然面临诸多挑战。本文在对中国医改的发展历程和背景进行分析的基础上，从卫生筹资方式、城乡二元制、中国医药产业的创新能力、中国现行医疗卫生体制等四个方面，深入探讨了我国医药卫生体制改革所面临的挑战。

　　医药卫生体制改革；发展历程；背景；挑战；

　　没有健康就没有小康，发展经济的最终目的是为了提高人们的生活水平，让人们生活得更健康、更幸福。国民健康在评价社会发展进步的综合指标中占有非常重要的地位，是政府执政为民和社会和谐可持续发展的一个基本参数。同时，人是生产力所有要素中最重要的一种。政府加大对国民健康的投入，不仅是为人民群众提供服务，也是对国家财富的投资，更是使国家经济和社会实现可持续发展的根本保证，肯定会产生巨大回报。在日益国际化的激烈竞争环境中，没有健康的国民，一个国家将失去竞争的优势。按2008年的GDP排名中国已经成为世界第三大经济体，而在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国仅位列191个成员国中的倒数第四位。[1]两个截然相反的排名道出了中国医疗卫生发展的困惑。

　　2009年4月6日和4月8日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下面简称《意见》）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（下面简称《实施方案》）先后正式出台。[2，3]标志着新一轮医改的启动。这两个文件确立了改革的指导思想、基本原则和总体目标，即近期缓解人民群众“看病难，看病贵”的问题，远期建立覆盖全体13亿城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。新医改能否在中国传统农村城镇化、人口老龄化、疾病普遍化和生态环境变化等严峻形势下，支撑起符合国情的医疗卫生体制将是一个严峻的考验，也将对未来中国社会经济发展产生深远的影响。

　　一、中国医改的背景

　　中国自1949年以来的六十年，医疗政策可以大致通过两个三十年所实行的不同医疗政策来描述。从1949年到1979年，在计划经济的大背景下，仿照前苏联模式，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度并实施到1978年。这个过程中，中国国民经济发展和人民生活水平处于落后和停滞的状态，然而，医疗卫生领域的发展却成为中国社会发展的一个亮点。在我国国民生产总值很低的情况下，用仅占GDP3％左右的卫生投入，较好地解决了医疗公平性的问题，在最低水平上满足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开的会议上，曾将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的典范。但是，随着市场经济体制的建立以及社会经济发展，在医疗服务的提供与需求方面的矛盾逐步显现，国家投入不足，医疗卫生资源分布不平衡，农村缺医少药，医疗单位追求经济效益现象严重，一些疾病得不到有效防治，群众看病难、看病贵问题突出，成为中国经济社会发展中的一个不得不面对的突出问题。

　　1979年是中国改革开放的元年，社会经济发展模式开始发生深刻的变化，国有企业改革和农村实行的包产到户政策，对原有的以企业和农村集体合作组织为主要载体的医疗体制开始产生冲击。原有的以企业劳动福利为基础的城镇居民医疗保障制度和以人民公社为基础的农村基层医疗体系无法运作，改革已成大势。中国卫生部明确提出要“运用经济手段管理卫生事业”。1984年8月，卫生部提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”在这一政策下，医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。改革的手段是“给政策不给钱”。从当时的统计数据来看，改革实行后医院的效率和服务量都在持续增长，随着卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，到80年代末，城乡居民看病难、住院难、手术难的问题已经基本解决。但与此同时，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，医疗费用与个人医疗费用支付比例逐年提高，成为社会的热点问题。1992年春，中国确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。在这一背景下，医改也再次提上了日程。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按照“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。此后，一系列能够创造效益的新事物，诸如点名手术、特殊护理、特殊病房等等，像雨后春笋般地在医疗系统全面开花，整个90年代，围绕医疗服务市场化的问题展开了激烈的争论，但是市场化的声音，一直占主导地位。由于中国的医疗市场始终由政府主办的公立医院占垄断地位，这种“市场化”的改革带来的直接结果是公立医院为了生存，在管理上鼓励甚至纵容医生的逐利行为，由此产生医药之间、医生医院与医疗器械以及高值耗材供应商之间合谋获利，滥开药，滥检查，滥收费和药价虚高现象非常普遍，公立医院的非盈利性质被医院的逐利行为彻底打破。其结果导致不合理用药情况相当严重，不合理用药占用药者的12%至32%，对国民生命健康安全产生了巨大的危害；同时医疗费用迅速上涨，20多年来，中国农民和城市居民可支配收入增长不到20倍，但所负担的医疗费用却增长了133倍。由于医保的覆盖面偏小，很多百姓没有医疗保险，居民个人支出占卫生总费用的比重由20%左右提高到60%，加上人口迅速老龄化，单个家庭很难独自承担疾病风险，民众看病的负担日趋沉重，以至于不堪承受。据第三次全国卫生服务调查数据统计，我国有48.9%的居民有病不就医，有29.6%的人应住院而不住院。[4]尤其在农村，因病致贫、因病返贫的例子并不罕见。医疗资源配置在这个过程中重大医院轻社区、重城市轻农村，一些公共卫生服务机构偏向开展有偿服务项目，社区卫生机构的全科医生队伍又太年轻，老百姓不信任，往往是拖成大病才去就医，最终影响了医疗体系的疾病预防功能。

　　与“看病贵、看病难”相比，紧张的医患关系似乎更能凸显医疗卫生领域的积弊之深，以及医改的必要。趋利性的医疗服务体系与公益性和非盈利性质的公立医院定性产生了直接冲突；造成的另一恶果就是医患关系空前紧张，医患之间的信任关系变得非常脆弱。患者怕，怕看病的医生不负责，怕医生开大处方多花钱，怕小病治成大病、没病的看成有病；医生怕，怕患者“报复”，怕患者家属“无理取闹”，怕动不动就被卷入医疗纠纷。一言以蔽之，患者和医生曾经的信任已经荡然无存。

　　这种市场化的医疗改革取向和不合理的医疗卫生筹资方式不可避免地导致卫生资源配置和布局偏重在大城市和东部发达地区。导致在东西部、城市和农村、不同所有制、以及不同人群之间卫生医疗资源配置极不平衡。从80年代以来，中国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。在这个过程中，卫生领域也进行了大规模的分权改革，财政事权的下移也涉及到了卫生领域。从支出结构来看，卫生事业的费用主要来自于地方政府（特别是基层政府），中央调剂的比重很小。随着东西部地方经济发展差距的扩大，东西部地方之间政府卫生支出的差距也在不断扩大，经济越穷的地方，政府卫生支出下降越快。城乡差距的问题更为严重，卫生资源约80%集中在城市，其中66.7%集中在大城市、大医院，而同时市县级以下公共卫生机构特别是农村卫生医疗机构却缺乏基本和必要的医疗条件。研究表明，在中国农村地区，卫生资源分布的不平衡是制约农村儿童健康发展的重要因素。[5]最后是不同所有制、不同人群之间卫生资源分配的不平衡，公务员群体、事业单位职工、企业高管等在医疗服务上占据相对优势，而农民工、下岗职工、学生等无职业者在卫生资源配置上处于明显劣势。

　　2003年“非典”的袭击暴露出中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷，不少地方的卫生防疫体系几乎不知所措，特别是广大农村的卫生防疫网络由于机构不全，设施落后，技术低下，使得控制疫情的应急能力急剧下降，这种局面能否尽快改善，关系着百姓的生存大计，关系社会的和谐与稳定。政府认识到，在社会经济发展中只偏重经济发展而忽视包括卫生、社会保障等民生问题的社会发展，将会为国家发展带来巨大的社会成本。2005年国务院发展研究中心社会发展研究部和世界卫生组织在“中国医疗卫生体制改革”的研究报告中指出：中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。中国医疗卫生体制期待变革。报告认为中国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”，这一结论再一次将中国医疗卫生发展何去何从问题推到了风口浪尖。应当指出，正是“非典”的爆发和对过去近30年医疗体制改革的否定性评价，引发了政府和全社会对现有医药卫生体制的重大反思，推动了新的全方位医药卫生体制改革大潮的到来。