三地探访：一种常见疾病的“标准化”治疗

　　（2009中国民生调查·医疗篇）三地探访：一种常见疾病的“标准化”治疗

　　新华网北京12月24日电（记者姜锐、周婷玉、胡浩、沈洋）“同病同治”－－这是我国医疗发展的重要方向。2009年卫生部陆续下发部分疾病的“临床路径”，即仿照流水线设计的疾病标准化诊疗流程。2010年1月1日起，全国50家试点医院将推行“临床路径”，对112种常见疾病进行标准化治疗。

　　在此之前，全国各地已有一些医院对疾病的标准化治疗进行了探索。各地是如何实行疾病的标准化治疗？“临床路径”管理有无必要？其间又存在哪些问题？对此，记者近日选取纳入“临床路径”管理的一种疾病－－急性单纯性阑尾炎，走进江西、甘肃、河南三地的不同等级医院进行了随机采访。

　　价格差异明显　用药差别较大

　　记者调查中发现，对较为典型的急性单纯性阑尾炎的治疗，不同等级医院总花费上下相差2000多元，其中的手术费、抗炎药费、治疗费和护理费等差别不大，差额主要体现在辅助和预防性用药方面。

　　江西患者小耀2009年12月因阑尾炎在三级甲等的南昌大学第一附属医院做手术，住院4天，总共花费4208．89元。

　　小耀的母亲吴女士告诉记者，考虑孩子年龄小，他们在咨询医生后选择了创口小、恢复快的全麻下的腹腔镜阑尾切除术。

　　在小耀的总费用中，阑尾切除术600元。除甲硝唑、止血药等常规用药外，全身麻醉、镇痛泵、预防肠粘连药、预防和治疗手术所致恶心呕吐药、肌肉松弛药等占了费用的大部分。吴女士认为费用比较合理。“选择好一点的药，能让孩子少受点苦。”

　　甘肃患者老赵的阑尾切除术也是三甲医院做的。记者采访时，他已在甘肃省人民医院住院5天，已花费约3300元。主治医生黄海云说，老赵的阑尾切除术是480元，因患者年龄较大，采用全身麻醉，费用大约1100元，加上化验费、抗炎药费、床位费等，估计到拆线出院时总费用不会超过3500元。

　　老赵说，自己退休了有医疗保险，对费用不是很担心。

　　和以上两家三甲医院相比，河南索女士选择的二级乙等医院－－洛阳铜加工厂职工医院则便宜不少。2480元的收费清单上显示，阑尾切除术510元，麻醉费695元，治疗药费约600元。

　　索女士的主治医生周志宏说，跟大医院相比，手术费、检查费差不多，能省的是药费，因为他们医院使用的药物比较基础，价格便宜。

　　患者小芸所住一级甲等医院花费最少。小芸因阑尾炎住进南昌市第八人民医院，采取保守治疗，住院7天只花了1800多元。除必要检查外，杨红武医生只给她开了甲硝唑、头孢哌酮舒巴坦钠等抗炎药物。

　　杨红武说，在他们医院手术治疗平均花费1600元。而保守治疗因为需要用的抗炎药数量更多，住院时间更长，所以费用并不会太少。

　　记者也发现，卫生部印发的《急性单纯性阑尾炎临床路径》（2009版）对治疗项目、进度、相应的治疗结果规定详细，但是对用药的要求比较原则，只说“按《抗菌药物临床应用指导原则》选择用药”。

　　诊疗流程基本“标准化”

　　尽管治疗费用差异明显，但不同医院治疗阑尾炎的步骤基本一致，与“临床路径”也基本相符。

　　路径要求，对于急性单纯性阑尾炎诊断需要了解患者病史，进行体温、脉搏、心肺、腹部查体等项目的体格检查，血常规、尿常规等实验室检查，以及相应的辅助检查。三地患者的病例调查发现，患者入院后基本都做了这些检查。

　　索女士有过剖腹产的病史记录，医院给她进行了妇科专项检查，以排除妇科疾病造成腹痛的可能。这完全符合“临床路径”中“必要时需进行泌尿科或者妇科的鉴别性会诊”的要求。

　　除了确诊时的必要检查外，路径中还要求在术前进行凝血功能、肝肾功能、乙肝、艾滋病等感染性疾病筛查。记者接触到的患者也都接受这些检查。针对甘肃患者老赵这样的高龄病人，医院增加了血尿淀粉酶、腹部立位Ｘ光片等项目，这在“临床路径”中也有据可循。

　　江西患者小芸的家长在医生反复交代病情后，仍然坚持不开刀。医生对她采取保守抗炎治疗。比照“临床路径”可知，保守治疗也属于单纯性阑尾炎路径框架下治疗模式的一种。

　　走进“临床路径”不容易

　　采访中，医生普遍反映“临床路径”能带来很多便利，但在操作层面也有实际困难。

　　“按照规范化的路径管理，可以缩短住院时间、规范医疗流程，促进医患关系和谐。”南昌大学第一附属医院医务科科长李建林说，南大一附院从2006年开始探索标准化的“临床路径”管理。但实际当中，复杂病例很多，很难依照标准化的路径治疗。

　　甘肃省人民医院副主任医师黄海云也告诉记者：“来我们三甲医院的阑尾炎病人，除了突发就近住院，基本上都是病情比较复杂经常是阑尾炎伴随着腹膜炎、肠切除、腹腔部分脓肿等，这些病人就很难标准化治疗。”

　　不过黄海云认为，“临床路径”也有好处。例如，以往经常有病人质疑急性阑尾炎手术都做完了，为什么还要进行传染病检查？现在就可以依照“临床路径”的要求来做解释。这种事后的检查也是标准化控制不可或缺的环节。

　　洛阳铜加工厂职工医院周志宏大夫认为，实施“临床路径”，对于小医院治常见病的规范作用明显。卫生部有关负责人指出，实施“临床路径”将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用效率，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。

　　专家认为，要降低费用，实施“临床路径”的同时，还需转变“以药养医”，实行“按病种付费”等相关改革的综合推进。