安徽芜湖“医药分开”见效 “小处方”越来越多

　　“三大医疗集团成立了！”2009年的最后一天，这条消息迅速传遍了安徽芜湖市医疗卫生系统。这场改革的参与者心里明白：这意味着芜湖医改迈入了新阶段。

　　12月31日下午，在芜湖市铁山宾馆，芜湖市委、市政府召开会议，芜湖市几大班子主要领导悉数到场。

　　会议宣布了组建三大医疗集团的决定，并举行了揭牌仪式。2010年1月14日，记者来到芜湖中医院门口时，看到“芜湖市第三医疗集团”的牌子已经挂了出来。

　　从2008年1月试水“医药分开”制度以来，芜湖医改已经整整运行了两年。从当初斩断灰色利益链条，实现药品销售同医院分离，到今天重新洗牌，打造大型医疗集团，作为试点的芜湖医改，在力度以及前瞻性上始终领跑全国。

　　这一切成果，离不开“医药分开”制度的实施。它既是改革的源头，也是深化改革的动力。“医药分开”激起医改的“蝴蝶效应”，引发公立医院补偿机制、人事保障制度等一系列变革，最终，改革目标指向集团化管理与法人治理结构。

　　第三方监管医药分开

　　“对于一家三甲医院来说，1000到1500种药物，就已经够用。”芜湖市药品管理中心主任苏元元认为，目前国内药品生产企业和流通企业“太多太乱”。部分医药代理商为了让产品挤进医院和扩大销量，不择手段，拉拢、买通医务工作者，面对利益的诱惑，不少医务工作者失去自律，把这份灰色收入理所当然地视作工资的补充。对于医院来说，以前财政投入不足，院方希望通过药品收入增加经济总量，改善职工福利。

　　“在特定环境下，药品生产企业、流通企业、医院、医生，四者在利益上趋向一致。不利的一方是患者和政府。”苏元元认为，“如果不监管，患者看不起病，而政府要为更多的医疗费用买单。”

　　“这是双方博弈的过程。”苏元元反复强调这样的观点，“必须由独立的第三方出面，才能平衡其他两方之间的关系。”

　　作为“第三方”的芜湖市医疗机构药品管理中心(以下简称药管中心)挂牌成立以来，已经在8家市级公立医院试点推行医药分开、药品统一管理改革，实行收支两条线管理。

　　在实际运作中，药管中心负责汇总全市基本用药目录，送交市招标办进行网上招标，然后严格按照目录进行网上采购，并统一将药品配送到各家医院，保证临床用药需求。

　　为了防止目录之外的药品被“夹带”进入采购体系，药管中心将招标目录中的药品逐一进行编码。现在每种药品都有一个12位代码的“身份证”，目录之外的药品，因为没有编码，无法被写进采购计划书中，自然被排除在采购渠道之外。

　　“招标目录之外的药品，如果确有急救或者科研需要，也可以通过"临采"的方式申请采购，但不能成批量地购进。”苏元元介绍，“临采单”上，必须有科室主任和分管院长签字，最终由药管中心主任审批。

　　在药管中心，记者看到一张时间为“2009年6月1日”的“临时采购申请表”。该表显示，市中医院一位姓韩的病人，因为心脑血管疾病申请购买10盒日本产的“甲钴胺”片剂与针剂，价格为：168元／盒、17元／支。结果，药管中心审查时发现，“此品种虽然不是芜湖市中标品种，但是芜湖市目录中有同一品种、国内厂家生产的药品，价格为：6.96元／瓶、7.40元／支”。药管中心最终决定：“中标目录已有，暂不采购”。

　　“干了26年的院长，哪些药是用来救命的，我心里还是有数的。”在“临采”的把关上，苏元元相当自信，不过他也很无奈：“得罪人的事，必须由我们来做。”

　　药品采购权力集中到药管中心之后，有人开始担心，“这里是否会演变成腐败的另一张温床？”苏元元表示，“绝对的权力才会导致绝对的腐败，倒没听说过集中的权力导致集中的腐败。”

　　记者了解到，“医药分开”之初，8家医院的药剂科就同原医院剥离，整建制地划到药管中心下面，成为药品调配中心；对于药剂科工作人员来说，虽然工作地点没有改变，但是工资、人事关系都发生了彻底的变化，所有人员“全部靠财政养起来”，“就是怕他们产生谋利的想法。”

　　“医药管理的决策权、执行权、监督权，以前全部集中在医院，现在是三权分立，而我们只是一个执行者。”苏元元说，“虽然购销权在我们这，但我们只能严格按照招标目录执行。医院用什么药，什么样的药才能进入医院，我们从不参与(决策)。”

　　对于意想不到的“渗透”，芜湖市卫生局和药管中心不敢掉以轻心。

　　芜湖市卫生局局长韩肃说，为了规范合理用药，医院每月用药金额排前10名的处方都要“张榜上墙”，请专家点评分析，筛选哪些是“大处方”，哪些的确是临床需要。“现在，医生警觉多了，也收敛了很多。”

　　“如果某一种药，一定时期用量突然上升，我们就停这个药，防止医药代表从中作乱。”韩肃补充说道。

　　此外，药管中心的监控也在同步进行。在“2009年1月芜湖市第一人民医院抗生素使用排名前10位统计表”上，前五名药品依次是：“"利君哌舒"、"法克"、"立肖君"、"罗欣威"、"亦欧青"。”这份表格还标注了“配送企业名称”、“生产企业名称”、“月使用数量”、“月使用金额”等。

　　“结合一定时期的实际情况进行分析，如果不属于合理用药，就对医院做出处理。”苏元元解释说，“从医院到药管中心，两头一起堵，促使医生合理用药。”

　　药价下降三分之一

　　“医药分开”之后，芜湖市自主实行医药招标，2008年12月以来，中标药品价格比安徽省卫生厅挂网价平均下降了31.6%，加上芜湖市网上招标的药品加成率原本就比其他地方低5%，芜湖市药价比其他地方下降36%以上。

　　记者在芜湖市第一人民医院药品调配中心看到，一种名为“阿奇霉素磷酸二氢钠”的药品原先零售价是52.28元，现在是32.67元；“头孢吡肟”原先零售价是52.80元，现在是18.48元；“血塞通注射液”原先零售价是42.26元，现在是22.00元……

　　“就拿市二院来说，以前药品收入占到医院收入的47%，2009年回落到38%。”韩肃说，“8家医院的药价明显低于其他医院，真正受惠的是老百姓。”

　　“抗生素价格下降得最多。”芜湖市第一人民医院药品调配中心主任许新俊说，“外购处方明显少多了，很多患者拿到处方之后，不再去外面药店买药，就在医院药房拿药。”

　　药品调配中心一位姓俞的副主任发现，现在“小处方”越来越多了。“5块钱就可以吊水治胃病了，观察费还要6块钱呢。”

　　“如果病人病情好转，医生随时停药。”在芜湖市第一人民医院16区病房住院的杨皖生告诉记者，“可用可不用”的药，医生现在开的少多了。

　　“不要把目光仅仅盯在医院的药价比外面药房低了几个百分点上，而要意识到，它对医生合理用药起到的促进作用。”苏元元强调：“过去看一个病，可能药费需要5000元，现在2000元也能看好，这才是根本性的转变！”

　　“医药分开”之后，很多科室主任、院长也解脱了，“落得一身轻”。

　　“过去是他们找我们，现在倒过来了，我们打电话给他们，让他们把缺的药补上来。”许新俊坦言，“很多医药代表，压根儿就没见过面。”

　　“真是清净多了，纠缠电话少了，再也不必为医院拖欠药款的事烦心了。”一位院长告诉记者，终于可以把更多的精力放到提高医疗水平上来了。

　　医改不是要“革医生的命”

　　“医改要让人民群众得实惠，党和政府满意，也要让医务工作者受到鼓舞。”韩肃坦言，医改针对的是体制，绝不是要“革医生的命”。

　　一个事实不能回避：过去药品收入占医院总收入的40%，“医药分开”等于动了医院和医生的利益。摆在面前的问题是，“医生的正当利益不仅不能受到损害，还要提高才行”。

　　对此，芜湖市政府加大对8家公立医院的财政投入，确定每年投入5000多万元用于购买设备、支持重点学科发展等基础建设；建立“以奖代补”的财政补偿方式，把财政投入与医院降低费用挂钩，引导、规范公立医院提供成本效果比较好的医疗服务，提高财政补助的实际效果。

　　为了保证医院的现金流，医保病人费用后付制改为预付制，按上年同期医保费用水平预付医院80%。芜湖市财政还拿出2500万元，帮助8家医院偿还药品款欠下的债务。

　　“原先用于支付离退休人员工资的财政投入继续保留，保证他们待遇不减，所有工作人员包括离退休人员全部进入社保。”韩肃表示，“这么一算，政府增加的投入接近一个亿，给医院减轻了很大的包袱。”

　　医院内部进行人事改革，定岗定编，竞聘上岗，通过绩效考核的方法，充分调动广大医务工作者的积极性。在绩效考核上，给予学科带头人、医院特殊贡献者政策倾斜。考核方法在医院职代会上进行讨论。

　　“不是政府给钱发绩效工资，而是政府投入改善医疗环境、建设医疗保障体系，市场变大了，我们的福利跟着上去了。”芜湖市第一人民医院院长孙礼侠说，药价降下来之后，病人也增多了。“2007年,每天只有250多个住院病人，现在每天有600多。”

　　“过去每月奖金才300多元，现在绩效工资达到了1500多元。”芜湖市第一人民医院神经内科主任倪白云告诉记者，“绩效是干出来的，这个钱是我应该得的！”

　　“医改之后，我们得到的远比失去的多。”孙礼侠给记者算了一笔账：“我们医院，2007年人均工资32000多元；2008年人均工资44000元；预计2009年在50000元左右。”

　　集团化管理与法人治理结构

　　韩肃认为，“"医药分开"是探索公立医院改革的突破口，但光"分开"还不够，必须对整个公立医院的现行体制进行改革”。

　　这次，芜湖市组建三大医疗集团，就是要着力构建“公益目标明确、规模适当、布局合理、结构优化、功能完善、富有效率的公立医院服务体系”。

　　首先，建立法人治理结构，成立医疗集团管理委员会。作为市政府领导下高层议事决策结构，医疗集团管理委员会负责医疗集团投资、管理和运营。管委会主任由市政府常务副市长担任，副主任由市政府分管副市长担任，其成员包括市委组织部、市发改委、市财政局、市卫生局等各方代表。

　　“卫生局只是行业管理，过去想办一件事，不知要跑多少部门，现在有了管委会，会上讨论就能解决问题。”韩肃认为，这种设置提高了办事效率，降低了行政成本，并且有利于独立法人的发展。不过，韩肃强调，集团的性质没有变，还是事业单位，把公益性放在首位。“我们引入的只是企业化的管理机制，目的是调动职工和领导班子的积极性。”

　　其次，各医疗集团院长、党委书记、纪委书记正职由市委任命。医疗集团实行集团院长负责制，负责医疗集团日常运行管理。各医院整建制划入所属医疗集团，同一医疗集团内各医院领导班子由医疗集团聘任，实行人事统一管理、财务统一核算、资产统一配置。

　　组建三大医疗集团，不仅为了整合医疗资源，也是为了实现公共卫生服务的均等化。

　　“比如一台CT或者核磁共振机，供集团内的几家医院使用，它的效益可以发挥到极致。”韩肃接着说，“同时，依据各个医院的人才、学科优势，集团可以优化组合，打造品牌，向专科化方向发展。”

　　记者了解到，芜湖市目前正在“东扩南进”，现有大医院都集中在中部，显然给群众看病就医带来不便。规划中的三大医疗集团，将通过迁址的方式，重新布局下属医院。

　　“按照区域、功能、特色，划分三大集团，形成良性竞争，错位发展。”孙礼侠以前是芜湖市第一人民医院的院长，现在是第一集团的院长。

　　孙礼侠所在的这家医院，一度流失不少人才，为了“挖”到一个肾内科专家，孙礼侠曾在大年初四，上门给人家拜年。现在，他看到了另外一种局面：“好几个出去的人，现在都表示想回来。”

　　“集团内部有竞争，需要不断地提高自己。”倪白云觉得，这也是提高医疗水平的机遇。“病例数量变大了，对科研来说，意味着样本量变大了；就诊病人多了，自己的经验丰富了，水平也跟着提高。”

　　“希望病人不要再跑到南京、上海，在集团里就能完成检查和治疗。”倪白云说，作为医生，这是他最大的期望。(王磊) (来源：中国青年报)