肾衰竭病人被处方双倍抗凝血药 现休克病情恶化
来源：
中国新闻网
2010年01月29日09:33
中新网1月29日电 据香港《星岛日报》报道，香港公立医院医疗事故无日无之，医管局最新《风险通报》和《药物处理程序监察系统》两份报告，通报多宗医疗和药物事故，其中一名中度肾衰竭病人先后被错误处方双倍分量的抗凝血药，超出一天所须分量逾3倍，结果导致患者出现休克、严重酸中毒及肾功能进一步恶化，须转往深切治疗部治疗。
药物事故最严重的，是一名68岁老妇，本身有中度肾衰竭，在一次入院首日，被处方60毫克的抗凝血药Enoxaparin，以医治深层静脉栓塞，并于当晚服用，翌日一名医生又处方正常分量的抗凝血药，并于中午给其服食药物，不久，老妇在手术后出现流血不止、休克、严重酸中毒及肾功能进一步衰竭现象，要即时输血及血管加压等，情况恶化至第3天仍未见好转，最后须送往深切治疗部。
香港医院药剂师学会副会长崔俊明表示，肾衰竭病人只可服食该药30毫克及一日一次，正常人才服食60毫克及一日两次，因肾功能有问题的病人无法将该药排走，故会出现酸中毒，他指第一次处方时已出错，且在24小时内又给病人服用第二剂，致病人服食较所须分量逾3倍，并指在处理这些高风险药物时，应有临药剂师在场监督，以进一步保障病人安全。
另外，多宗医疗事故中，除再次发生遗留手术仪器如导管引导线和纱布外，这次则发生3宗因各种问题要进行脊椎手术的个案，均做错手术位置，3宗本应都是做腰椎L4/5关节，却分别做了L3/4、L5/S1、L3/4，术后经X光检查后才发现，病人都要再次接受手术修补错误，《通报》指3人均康复。
脑外科专科医生蓝明权表示，脊椎手术做错位置，或因写医疗报告和做手术，分别为两位不同医生，有医生习惯由颈部向下数关节的位置，有些则喜欢由下至上，而部分人脊椎关节节数不同，有些人会多一节或半节，也有人因有骨质疏松会被部分关节压着，故医生手术时应不时拿X光比照。不过，他说，根据文献，因数错关节位而做错位置发生机会率为千分之一，医学会都知，故医生应提高敏感度。
对于做错脊椎位置的影响，蓝说，会致患者脊骨的承受能力减弱，容易磨骨和生骨刺，加快关节退化，患者会腰部很紧，长期出现痛楚，最大问题当然是患者需补做手术。
医管局28日同时发表严重医疗事件周年报告，于2008年10月至去年9月，公院共呈报40宗事故，较上年度少4宗，当中病人自杀占15宗，遗留用具在病人体内占13宗，有17人死亡。
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