山东公布医疗文书书写规范 盼终结“天书病历”

　　病历、处方怎么写才准确规范？24日，省卫生厅公布了《山东省医疗文书书写规范(2010版)(征求意见稿)》，对如何书写病历、处方等医疗文书进行了详细规范。

　　看不懂病历和处方怎么办？征求意见稿规定，书写医疗文书，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。

　　药品用法要写明不得用“遵医嘱”

　　另外，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。开处方时，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

　　此外，书写时要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一旦病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员写病历无权签名

　　实习医师是否有资格书写并签名？按照征求意见稿，在书写病历时，病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名，各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。如果是实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，才能书写病历。

　　如果是手术记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　记录抢救时间应具体到分钟

　　病人抢救失败，怎么证明医生无辜？此时，抢救记录至关重要。病人病情危重时，一旦抢救记录不详或出现错误，容易导致医患纠纷。对此，征求意见稿首先要求记录抢救时间应具体详细，甚至应当具体到分钟。

　　抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

　　如果因为抢救急危患者，没有及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　如果抢救失败，患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及签字，告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。

　　如果病人需要急救，但却没人签知情同意书，怎么办？征求意见稿规定，一般情况下，需要由患者本人签署知情同意书。但患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

　　为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。(郭静) (来源：齐鲁晚报)