《地震伤员常见损伤早期康复治疗指导原则》

　　中新网4月21日电 据卫生部网站消息，为指导各地科学、规范开展青海玉树地震伤员早期康复治疗，提高伤员整体救治水平，预防和减轻残疾，卫生部、中国残联今日向青海、四川、西藏、陕西、甘肃五省区印发《 地震伤员常见损伤早期康复治疗指导原则》，供接收伤员的医院为伤员实施早期康复治疗时参考。

　　地震伤员常见损伤早期康复治疗指导原则

　　康复治疗的早期介入对于提高地震伤员的整体救治水平、预防和减轻残疾，促使伤员早日回归社会具有十分重要的作用。为使医务人员正确掌握地震伤员常见损伤早期康复治疗的介入时机及标准、治疗原则与方法，为伤员提供科学、规范的早期康复治疗服务，特制定本指导原则。

　　地震伤员常见损伤包括脊柱脊髓损伤、四肢骨折、截肢、脑外伤和神经源性膀胱等。

　　如果收治医院缺乏康复专业人员，相关医务人员应在接受培训和康复专业人员的指导下对伤员开展早期基础康复治疗和护理。待伤员生命体征平稳后应尽早转入专业康复机构。

　　一、脊柱脊髓损伤的早期康复治疗原则

　　(一)介入时机及标准。

　　伤员受伤或手术后生命体征平稳，脊柱骨折、脱位固定后脊柱稳定，即可开始实施康复治疗。

　　(二)治疗原则与方法。

　　1.急性不稳定期。

　　指损伤后或脊柱、脊髓术后4周内。以下内容适用于各类型脊柱脊髓损伤的康复。

　　(1)开展呼吸功能训练，包括胸式呼吸(胸腰段损伤适用)和腹式呼吸(颈段损伤适用)训练、体位排痰训练和胸廓被动运动训练。

　　(2)在急救阶段多采用留置导尿，停止静脉补液后应开始间歇导尿(每日4-6次)、自主排尿或反射排尿等膀胱功能训练。

　　(3)应尽早进行四肢关节的主、被动运动。为防止造成二次损伤，颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O°；胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不应超过90°。要注意肢体的摆放，防止关节挛缩畸形。

　　(4)原则上所有能主动运动的肌肉都应进行肌力增强训练，防止肌肉萎缩或肌力下降。

　　(5)进行促进血液循环和自主神经功能适应性训练，包括由仰卧位逐渐坐起、由坐床边至坐轮椅等。有条件时应及时使用倾斜床进行站立训练。

　　(6)为预防压疮，应每2小时轴向翻身1次，有条件时使用下肢血液循环泵预防深静脉血栓。

　　(7)单纯脊柱骨折的伤员，本期主要进行躯干肌等长肌力训练，配戴支具，保护脊柱，防止进一步损伤。

　　2.急性稳定期。

　　指损伤后或脊柱、脊髓术后4-12周左右。本期的康复治疗应在继续上述训练的基础上，根据损伤类型增加以下内容:

　　(1)四肢瘫伤员借助电动起立床、辅助器具和治疗师进行站立训练、体位变换与移动和日常生活活动能力(ADL)训练。及时给予大小便控制训练，如清洁导尿、定时定量饮水、定时排尿、反射排尿以及排便训练。

　　(2)截瘫伤员在四肢瘫训练项目的基础上增加残存肌力训练。对于脊柱稳定性良好的伤员，在严密监护下可由有经验的治疗师指导伤员开始借助膝踝足矫形器(KAFO)、踝足矫形器(AFO) 或重心移动式步行矫形器(如Walkabout或RGO)等进行步行训练。

　　急性期伤员训练时应配戴颈围(颈椎损伤)、腰围(腰椎损伤)等保护性支具。

　　(三)康复护理要点。

　　1.应每日检查压疮好发部位的皮肤情况，卧床伤员每2小时轴向翻身1次。

　　2.留置导尿时应保持尿管通畅，注意定时夹闭和开放尿管。每日饮水量2000ml-2500ml，每次尿量控制在400ml左右，24小时尿量控制在1000ml-1500ml。重症抢救期间尿量可以有所增加。定时定量饮水，有条件时尽量停止留置导尿，应用间歇导尿。

　　3.养成定时排便的习惯，保持1-2天排便1次。如有大便失禁，容易引起肛周皮肤破溃诱发压疮，应及时用清水将肛周皮肤洗净并涂抹防护油。

　　4.颈髓损伤致四肢瘫痪的伤员若损伤部位以下受到不良刺激(如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘等)可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等自主神经反射亢进的表现。出现以上症状时应立即采取头高脚低位并尽快排除诱因。如由膀胱充盈、尿路不畅或大便排出困难所致，应立即协助伤员排便。对于血压升高不能缓解者可酌情使用降压药。

　　(四)辅助器具的选配。

　　1.颈髓损伤应视伤员情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤者可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，必要时配置手功能位矫形器等。

　　2.胸1-4脊髓损伤伤员常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅和拾物器等。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行训练。

　　3.大部分胸5-腰2脊髓损伤伤员可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行训练。

　　4.腰3及以下脊髓损伤伤员多数可借助踝足矫形器、肘拐或手杖独立步行。

　　二、四肢骨折的早期康复治疗原则

　　(一)介入时机及标准。

　　经骨科治疗后生命体征平稳、内/外固定良好、无活动出血征象和伤口严重感染，但存在四肢功能障碍的骨折伤员可进行康复治疗。

　　(二)治疗原则与方法。

　　1.急性不稳定期。

　　指损伤或手术后4周内。本期康复治疗的重点是止痛、止血，促进炎性渗出物的吸收，减轻肿胀；开展未受累关节及健肢的运动治疗以促进血液循环、防止肌肉萎缩及关节粘连。

　　(1)在患肢无痛的情况下进行骨折邻近关节肌肉的等长收缩训练，如股骨骨折、胫骨骨折后股四头肌的等长收缩。非固定关节的主动和被动活动应每日实施1-2次，活动幅度应尽量达到正常状态，健肢的正常运动可尽量多做。

　　(2)在骨折固定良好的情况下，上肢骨折伤员应尽早完全负重下地活动，下肢骨折伤员在骨折固定良好的情况下，借助矫形器、扶拐开始部分负重下地活动。开始ADL能力训练。

　　(3)伤员卧床休息时应抬高患肢并进行腹式呼吸和深呼吸训练以防止坠积性肺炎。

　　2.急性稳定期。

　　指损伤或手术后4-12周左右。本期康复治疗的重点是促进骨痂生长及硬化，在不影响骨折稳定性的前提下，加强肌力及关节活动度的训练,增强肌肉力量，增大关节活动度。

　　(1)在增加前期肌力和关节活动度训练频率和强度的基础上，上肢骨折伤员可以借助功能自行车进行训练。下肢骨折伤员借助扶拐、支架开始渐进性负重下地活动，负重量从伤员体重的10%-20%开始，根据病情每周增加伤员体重的5%-10%。

　　(2)根据情况选用超声波、音频电治疗，以促进骨折愈合、疤痕软化和关节粘连松解。

　　3.恢复期。

　　一般为损伤或手术后12周左右。本期骨折基本愈合，伤员要增加康复治疗的强度，促使患肢功能尽早、尽快恢复正常。

　　(1)增加急性期治疗的频度和强度；加强主动及被动关节活动度训练，直至关节活动度恢复正常；下肢骨折伤员继续借助扶拐、支架进行渐进性下地负重活动，直至单腿能完全负重站立时方能弃拐。

　　(2)继续ADL能力训练，逐步恢复伤员的生活自理、工作和运动能力。

　　(3)在治疗的不同阶段教会伤员正确摆放和移动患肢、翻身、体位转移，正确实施步态和手功能的训练，可以有效减轻患肢疼痛和训练对骨折部位的不良刺激，防止骨折移位，减少并发症的发生。

　　(三)康复护理要点。

　　1.根据伤员骨折部位的不同给予体位摆放和移动等方面的指导。督促、指导伤员在病房内进行简单的关节活动度、肌力、负重、步行等训练。

　　2.预防并发症，如继发性损伤(摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及感染等。

　　3.做好心理护理，家庭及社区康复护理指导。

　　(四)辅助器具的选配。

　　1.根据损伤情况应用功能位矫形器、功能训练矫形器。下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。

　　2.存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣，下肢骨折可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分伤员需使用轮椅、座便器和洗澡椅。

　　三、截肢的早期康复治疗原则

　　(一)介入时机及标准。

　　1.截肢术后伤口愈合1周，生命体征稳定，无严重感染及出血征象。

　　2.截肢术后若存在不良残端(包括畸形、瘢痕、神经瘤、感染窦道)影响假肢装配，需再次手术治疗者，则在再次手术前和手术后给予康复治疗。

　　(二)治疗原则与方法。

　　1.早期可给予残端换药、加压包扎或应用压力肢套。残肢疼痛可给予镇痛药物或局部封闭治疗。不良残端影响假肢装配者需行残端成形手术或神经瘤切除手术。

　　2.若残端肿胀可选用冰敷法、气压和超短波治疗；残端伤口感染可选用超短波、紫外线、电磁波治疗；残端疼痛可应用经皮神经电刺激、调制中频电疗法、微波疗法；残端瘢痕可采用超声波、音频电和蜡疗。神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法可预防残肢肌萎缩。

　　3.开展残肢训练，包括残肢被动运动、关节松动术、牵伸、主动运动、肌力及耐力训练、残端负重训练、感觉训练等。上肢截肢的伤员应进行上肢协调运动、假肢穿戴与使用训练等；下肢截肢的伤员应进行渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练、减重步行训练，穿戴假肢步行训练、平衡训练、步态训练和有氧训练等。

　　4.视伤员情况实施肢体功能、手功能、假肢使用、ADL能力的训练。

　　5.常见并发症的防治。常见并发症主要包括：髋关节屈曲外展畸形、膝关节屈曲挛缩畸形、慢性骨髓炎、神经痛、患肢痛等。对于髋关节屈曲外展畸形的伤员应采用术后石膏绷带或矫形器固定、良肢位摆放；对膝关节屈曲挛缩畸形的伤员应逐渐伸直位石膏或矫形器固定，必要时手术治疗；对慢性骨髓炎的伤员应采取换药、药物冲洗、理疗等，必要时手术治疗；对神经痛的伤员应采取理疗和局部封闭治疗，必要时进行手术治疗；对幻肢痛的伤员应使用止痛药物、理疗、局部封闭治疗、针灸治疗和心理治疗等。

　　(三)康复护理要点。

　　1.应首先评估伤员残肢皮肤状况(残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运和感觉等)和伤病知识的掌握程度。

　　2.保持残肢合适体位，如膝上截肢者患侧髋关节伸直，髋部外侧加垫软枕以防止髋屈曲外展；膝下截肢者膝关节应伸直等。

　　3.指导伤员控制体重，防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。

　　4.在康复医师和康复治疗师的指导下，监督和指导伤员在病房内进行康复训练。

　　5.预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、各类感染、心血管疾病等。

　　6.重视心理护理和家庭康复指导。

　　(四)辅助器具的选配。

　　1.上肢截肢伤员根据截肢部位、残肢状况安装机械假肢、假手，有条件时安装肌电假肢；下肢截肢伤员伤口愈合后即安装临时假肢，残肢定形后更换为永久假肢，有条件者可术后即使用硬性敷料。

　　2.上肢截肢伤员可根据需要配置不同类型自助具、压力肢套，下肢截肢可选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器和洗澡椅等。

　　四、脑外伤的早期康复治疗原则

　　(一)介入时机及标准。

　　脑外伤伤员的康复治疗越早越好，并应贯穿急性期至恢复期。凡是有神经功能障碍的伤员都应该不同程度地接受康复治疗。

　　(二)治疗原则与方法。

　　1.急性期。

　　一般指轻度损伤后2-4周、中度损伤后4-6周、重度或极重度损伤后6-8周。

　　(1)伤员卧床时应保持自然体位。每天多次摇高床头，每次20-30分钟。原则上每2小时翻身1次。

　　(2)鼓励神智清醒的伤员主动进行轻微肢体活动。若无法主动活动时必须进行关节被动活动，以避免关节挛缩。

　　(3)应给予伤员积极的环境刺激，包括音乐、抚摸、亲人呼唤等，保证营养充足。呼吸障碍的伤员要给予拍背、呼吸训练和体位引流。

　　(4)任何治疗都要避免诱发癫痫和颅压增高等。

　　2.恢复期。

　　本期伤员生命体征相对稳定，神经系统症状未加重，脑水肿、颅内高压等已控制，未出现新的需要手术处理的病情变化。脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅，无脑脊液漏。无其它重要脏器严重功能障碍，CT等影像学检查未见病变进行性发展，无严重感染、糖尿病酮症酸中毒。仍有持续性神经功能障碍或并发症，影响生活自理。

　　本期应针对伤员功能障碍的类型和程度有的放矢地安排治疗，循序渐进，注意病情变化和伤员安全。除康复专业技术人员外，还需要家属等有关人员的共同参与。

　　(1)评定伤员的躯体功能、精神心理状态、言语吞咽功能等，详细了解伤员功能障碍的程度，依此制定康复治疗方案和目标。

　　(2)意识障碍的伤员可通过药物、高压氧等治疗促进意识的恢复，家属应积极配合进行亲情唤醒。

　　(3)脑外伤伤员常合并有记忆力、注意力、定向力、计算力等损害，可以通过药物、高压氧治疗以及认知功能训练进行康复，需要家属积极配合。

　　(4)伤员若存在语言表达、理解、阅读、书写能力的下降，应进行言语训练。医务人员和家属等要多与伤员语言交流。

　　(5)应在评估伤员构音和吞咽功能的基础上确定进食方式，必要时保留胃管进行构音和吞咽功能训练。家属等有关人员要在康复专业人员的指导下给患者喂食，防止误吸或窒息的发生。

　　(6)在充分考虑伤员病情、体力、心肺功能的基础上，协助伤员进行关节活动、起坐、站立、平衡与协调、步行、运动控制的训练。训练时应注意安全，防止摔倒等意外情况发生。

　　(7)加强伤员ADL能力的训练，争取尽早恢复健肢的生活自理功能，逐步促进和恢复患肢的自理能力。必要时可以使用辅具和矫形器。

　　(8)对于大小便功能障碍的伤员，要首先查找原因，有针对性地开展治疗。选择合适的排便和排尿方式，培养正确的排便和排尿习惯。如果有神经源性膀胱，请参照神经源性膀胱的康复治疗方法。

　　五、神经源性膀胱的早期康复治疗原则

　　(一)介入时机及标准。

　　伤员有排尿困难、尿潴留、尿失禁等储尿或排尿功能障碍，生命体征平稳后即可开始康复治疗。

　　(二)治疗原则与方法。

　　1.急性期康复。

　　一般为伤后4周左右。伤员排尿困难、尿潴留时可留置导尿直至病情平稳，定期更换尿管，预防泌尿系感染。一旦伤员病情允许应尽早进行间歇导尿，每4-6小时导尿1次。定时定量饮水，每次尿量控制在400ml左右。

　　2.恢复期康复。

　　(1)保护肾功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。

　　(2)提高排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高伤员生活质量。

　　(3)可采用行为训练、盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈、口服药物、间歇导尿、外部集尿器等保守治疗方法。

　　(4)保守治疗无效时可考虑手术治疗，如降低储尿期压力的肉毒素注射术、膀胱扩大术、骶神经后根切断+前根刺激器术、逼尿肌成形术等，还可行降低流出道阻力的手术如尿道支架术、尿道外括约肌切断术、膀胱颈切断术等，术后配合使用外部集尿器。

　　(5)采取正确的排尿方法防治泌尿系感染，尽量不采用挤压法排尿。定期检查尿常规，白细胞<10个/高倍视野、有细菌生长但无发热时，无需使用抗生素，可口服清热利尿中药，多饮水，密切观察体温变化和尿液检测结果；当发生可疑泌尿系感染时立即进行尿细菌培养，有细菌生长但体温<38℃时可口服抗生素治疗；若体温≥38℃，则在静脉输入抗生素的同时膀胱冲洗。

　　(6)定期进行膀胱残余尿量测定或尿动力学检查。