婴儿烫伤调查报告出炉 护士贪快未按规定试水温

　　李志光称，委员会估计出事时水温约摄氏45度，属慢热烫伤，故男婴出事时没有哭闹。

　　中新网4月30日电 据香港文汇报报道，香港玛嘉烈医院婴儿烫伤事故的调查报告29日“出炉”，确定事件属人为错误，相信是涉事护士没按指引以手肘试水温，却只以敏感度较弱的手掌试水导致男婴2级烫伤，调查委员会测试后估计事发时水温达摄氏45度。

　　委员会主席李志光昨称，该名护士明知该指引，但1年来一直不跟从，料是她贪快“走快捷方式”出事。玛嘉烈医院强调，院方会根据医管局人力资源程序作出适当纪律处分；另外，该名护士下周复职后会调离儿科病房，需再培训及接受监察。

　　本月9日玛嘉烈医院儿科病房一名3个月大、因支气管炎入院的男婴在护士洗澡后，下体、臀部及双脚皮肤出现红斑及脱皮，经诊治后确定属2级烫伤，受伤皮肤占14%的身体面积，男婴父母其后报警，院方即成立调查委员会查明真相。

　　委员会约见及查询11名与事件有关的医护人员、先后两次实地视察“出事”病房、参考文献及指引后，得出结论是涉事护士没按指引以手肘试水温，事件属人为错误。

　　出错的护士在调查时指洗澡期间男婴没哭闹，为男婴抹身时才发现其下肢多处脱皮，触及脱皮位置时男婴表现不安；而据院方纪录，男婴之后或因痛楚曾大哭，令心跳一度从每分钟120升至200。

　　错1年无人知 促院方增稽核

　　委员会调查时曾要求多名护士示范为婴儿洗澡过程，结果证实出错护士清楚指引但没跟从，其它护士都没出错，而且出错护士原来过去1年都只以手掌测试水温，一直没按指引但没被发现。

　　李志光认为，该名护士是贪快才不按指引。他指出，绝大部分员工护理水平都达标，但医院难保证每名员工都百分百跟足指引，委员会已敦促院方日后要加强稽核员工有否跟随指引及既定程序。

　　指婴无哭闹 父质疑不合理

　　对于男婴父亲质疑出错护士指男婴洗澡时没哭闹的说法不合理，李志光指委员会估计事发时水温约摄氏45度，他曾与专家商讨，认为男婴或属慢热烫伤，不会一下子感到痛楚，而是持续在热水浸泡下被烫伤，故男婴没实时哭闹是有可能的，且事发时在同一病房有另一护士，她也指没听到男婴哭泣，与出错护士说法一致。

　　玛嘉烈医院行政总监董秀英表示，事件明显涉及人为错误，医院会惩处该护士；该名护士正休假，下周一复工后会被调离儿科病房，派往手术室仪器供应部，毋须与病人接触，院方日后会密切监察其工作。她透露，涉事护士08年毕业后在儿科深切治疗部病房工作两年，之前有资深护士从旁协助，后来才独立工作，主要担当支持角色。

　　梁卓伟：难免影响公众信心

　　署理食物及卫生局局长梁卓伟昨日接获调查报告后表示，医护人员应时刻秉持专业精神，以小心谨慎的态度向病人提供优质服务，他认为事件难免影响公众对医院服务的信心，但相信医护人员会继续尽心服务市民。至于责任及惩处问题，梁卓伟表示已经与医管局和玛嘉烈医院高层就人事安排进行沟通，期望果断严肃，公平公正按既定程序处理。

　　医管局行政总裁苏利民表示，会确保公立医院切实执行委员会的建议，避免同类事件再次发生；他又代表医管局再次向婴儿父母致歉。