公立医院改革：先行者破冰前行 勇啃“硬骨头”

漫画：分道扬镳　新华社发
　　新华社北京5月26日电 题：公立医院改革：先行者破冰前行

　　新华社记者

　　公立医院的改革，是深化医药卫生体制改革中最难啃的“硬骨头”。凝聚着无数人心血的公立医院改革“路线图”——《关于公立医院改革试点的指导意见》，在全国选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，承载着为全国逐步推进公立医院改革提供经验、完善改革总体思路和主要政策措施的重要使命。

　　让公立医院真正姓“公”

　　公立医院作为我国医院的主体，毫无疑问是人民群众最为重要的健康“守护人”。截至2009年底，我国医院总数为19822家，其中公立医院为14086家。但近年来，群众普遍不满、社会各界反映强烈的看病难、看病贵问题也主要指向公立医院。

　　“说是从事公益事业、为群众提供公共服务，很多公立医院给人感觉更像是自负盈亏的企业，只是不用交税。”安徽省多家基层公立医院院长认为，由于“以药养医”、财政补偿机制不健全等多重原因，公立医院的公益性被弱化，是导致诸多“乱象”的重要渊薮。

　　今年2月21日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部联合发布《关于公立医院改革试点指导意见》，明确指出公立医院改革试点的指导思想：坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。

　　按照试点先行、逐步推广的原则，国家在各省区市确定的试点城市中，选择上海、芜湖、镇江、昆明、洛阳等16个城市加强联系指导，赋予探索形成公立医院改革总体思路和政策措施的重任。目前各国家联系试点城市正在健全领导机制和工作机制，加强调查研究，认真起草试点实施方案，部分试点城市已率先启动试点工作，截至3月底，各试点城市都建立了试点组织领导和工作机制。

　　以坚持公立医院的公益性质和主导地位为改革方向，各试点城市结合本地实情，各显改革“神通”。上海市已启动资源纵向整合、补偿机制改革等公立医院改革试点工作。鄂州市将公立医院改革与城乡一体化试点改革相衔接，加强三级医院对二级医院和基层医疗机构的支持，同时，将公立医院改革与武汉城市圈建设结合，争取武汉医疗机构对鄂州市公立医院的对口帮扶，推进跨区域公共卫生和医疗资源共享，探索城市圈内医师多点执业新机制。陕西省宝鸡市在全市范围内实行市对县、县对乡的“团队式”层级帮扶模式，提升基层医疗卫生机构服务能力，总结乡村一体化管理模式，选择1个至2个县区开展县乡一体化管理模式试点。

　　改革“先行者”的足迹

　　“坚持中央确定改革方向和原则，立足我国国情，鼓励地方解放思想，因地制宜，大胆探索创新”，是《关于公立医院改革试点的指导意见》规定的五个必须坚持的改革试点基本原则之一。在成为国家联系指导的公立医院改革试点之前，这16个城市有不少已先行一步积极探索公立医院改革路径，为试点的顺利进行奠定良好基础。

　　作为安徽省同时入选16个公立医院改革国家联系试点的两个城市，芜湖和马鞍山走出了各有侧重、各有特色的改革之路。在芜湖，公立医院改革以破除“以药养医”为突破口，加大政府投入，实行了医疗机构医药分开改革，切断了医药利益链，让利于民，奠定了公立医院“公益性”基础；马鞍山医改则率先在“管办分离”上动刀，组建大型医疗集团，推动公共卫生服务均等化。

　　据芜湖市卫生局局长韩肃介绍，早在2007年，芜湖市就在全国率先实行了医疗机构医药分开改革，成立了市医疗机构药品管理中心，并在市属8家医院开展试点。为保证改革顺利进行，芜湖市政府不仅对人事分流全部“兜底”，还加大了财政保障力度，从2008年起，要求连续5年每年新增不少于5000万元的医院建设资金；改医保病人费用“后付制”为“预付制”，按上年标准每月预付医院80%；并由市政府拿出2500万元无息借款帮助医院还清医药公司欠账。“软环境”的改革加上“啃”医药分开的“硬骨头”，芜湖的公立医院改革收获了良好效果。

　　马鞍山公立医院改革的方向是政事分开、管办分开，重点是分离卫生行政主管部门与公立医疗机构的隶属关系：一方面，组建市立医疗集团，作为自主经营和管理的独立事业法人实体，下设5家医疗分支机构，履行政府办医职能；另一方面，把政府卫生行政主管部门从公立医院具体事务的微观运作中摆脱出来，将工作重点落脚在强化对全市医疗机构的全行业管理上，体现出为社会提供公共产品和服务的职能，解决了以往的“错位”问题。经过1年多的实践，到2009年，马鞍山市医疗集团已经实现总收入3.5亿元，同比增长12.9%%；总体上摆脱了数年来年年亏损的局面，实现了收支结余，经济状况呈现良好上升态势。

　　江苏镇江在医改上一直坚持“迈小步，不停步，年年有进步，不走回头路”。在总结和继承过去15年医保改革经验的基础上，镇江市通过集团化加股份制，为公立医院确定了“三提高一降低”的改革目标，即提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度，降低医疗服务成本和费用，确保在公益性上有所突破。目前，镇江成立了江苏康复、江滨两大医疗集团，市区15家社区医院最终将分别加入两大集团。在已经加入康复医疗集团的象山社区医院，门诊量增加了将近1倍，新增了100多万元的医疗设备，其中包括让其他社区医院“眼红”的数字X光机。它还得到了镇江康复医疗集团的人才和技术支持，周一到周五，每天都会派各科室的专家来接诊，收费则还是社区医院的标准，受到患者好评。

　　改革试点的“多向”突破

　　公立医院改革的重要性、复杂性，决定了改革试点的艰巨性。《关于公立医院改革试点的指导意见》明确指出改革试点要完成六项主要任务：强化区域卫生规划、改革公立医院管理体制、改革公立医院补偿机制、改革公立医院运行机制、健全公立医院监管机制、形成多元化办医格局。同时，《指导意见》还规定了完善公立医院服务体系、改革公立医院法人治理机制等试点主要内容。

　　各试点城市充分调研、多方论证、广泛征求意见，制订试点实施方案。实施方案在坚持中央确定的方向和原则基础上，努力细化、实化、具体化，突出重点方面和关键环节，强调体制机制创新，深入探索，大胆尝试，力求“多向”突破，取得实效。

　　鞍山是一个政企相依、以钢铁生产为主的老重工业城市。鞍山4个城区现有人口不到150万人，二级以上医疗机构却高达70余家，仅市政府管理的19家公立医院就占全部医疗资源的80%以上，如何解决人民群众“看病难、看病贵”，已成为当地最大的民生问题。

　　鞍山市把调整、完善区域卫生规划和医疗机构设置发展规划、优化卫生资源配置作为公立医院改革中的首要任务。鞍山市政府决定在3年内投资近20亿元，建设8项医院基础设施工程，并整合扩建、迁建、新建一批医院。鞍山市市长谷春立说，届时，鞍山将形成市级医疗中心、区域医疗中心和社区卫生服务中心构成的全新公立医院主体框架。除了对医疗资源进行布局调整之外，鞍山市也开始“试水”取消公立医院药品加成收入，还原公立医院“公益性”。

　　鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，是公立医院改革试点的一项重要内容。上海积极推进和发展高端医疗，鼓励公立医院引进社会资本，支持鼓励民营医疗机构的创办和发展。努力构建具有上海特色的现代医疗服务体系，更好满足居民多层次的医疗服务需求。全市将形成浦东国际医学园区、虹桥商务区2个医疗功能拓展区，重点发展高端医疗机构，并依托交通优势辐射长三角服务全国。

　　现行的公立医院内部运行机制已不符合事业发展要求，完善医院内部决策执行机制、改革医院财务会计管理制度、深化公立医院人事制度改革势在必行。银川市在市属各医院全面实行竞争上岗全员聘任机制，市属各医院以成本核算、岗位设置为依据,按照相对稳定、合理流动等原则，根据医院承担工作，确定并公布全院总岗位数、岗位职责及任务指标等，允许各级人员在专业范围内自由竞争、双向选择、择优上岗。（执笔记者熊润频、周立民；参与记者朱旭东、杨成军、杨跃萍、单纯刚、胡苏、仇逸、叶建平）