《瞭望》文章：新医改主战场 时隔仅仅10天，5月26日，抗癌药恩丹西酮即以20倍的利润率刷新了“暴利药”的纪录。
而5月21日《人民日报》报道称，2009年，全国各级财政医疗卫生支出3902亿元，比2008年增长38.1%。
两相对照，公众困惑顿生：在新医改实施已满一年，并为此支付巨大的成本后，药价虚高为什么还没有得到有效治理？进而，政府承诺的8500亿元的福利支票会不会同样倏然不觉，难以切实改善就医负担？
让我们回眸新医改一年来的进展。据《人民日报》报道，2009年，我国城乡居民参保人数超过12亿，医保“保大病”的作用进一步加强；从已经实施基本药物制度的地区看，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右；基层医疗卫生服务体系进一步健全，全国所有地级以上城市和93%的县级市开展了社区卫生服务；基本公共卫生服务均等化有序推进，中央财政已投入158亿元用于实施6个重大公共卫生服务项目等。
显然，围绕“保基本、强基层、建机制”的既定方针，新医改各项工作已初见成效。然而，作为矛盾焦点的公立医院，其改革试点工作才刚刚开始，这或许是社会难以体验沉疴顿去之轻松的原因。
我们知道，公立医院改革是新医改的主战场，改革的效果最终需要通过公立医院这个“终端”来体现。换言之，只有公立医院改革取得突破——服务质量明显提高、服务效率切实加强、医疗费用更为合理、服务态度显著改进，公众才能真实享受改革的成果。
这也是新医改的主导者们攻坚的方向。本刊记者注意到，在北京近日开班的“省部级领导干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班上，公立医院改革始终是一个核心话题。
为清晰勾勒新医改一年来的图谱，从公立医院改革试点的镇江、芜湖，到颇具全局和窗口意味的北京，本刊记者深入改革一线，结果发现，各地面临不同的困境——
镇江用“集团化”求解完善公立医院法人治理结构、疗治公立医院“管办合一”的体制痼疾，该如何避免“法人化”演变成“公司化”？毕竟，国有企业以国有资产保值增值为目标，而公立医院以保证公益性、提高健康绩效为宗旨，二者只可借鉴不能照搬。
芜湖用颇为“大方”的财政投入补偿公立医院，助其戒除“医药不分”的毒瘾，然而，财政“兜底”体量庞大的公立大医院并不现实，“公益”和“效率”的尺度该如何平衡？
北京首倡“准公益医院”，意图推动各路大医院进行小步伐地改革，但如何把握好“公益”与“利益”的度仍存争议，特别是其能否率先突破“多元化办医”的僵局，成为“开门办医”的典范，也是一个巨大的悬念。
自2005年出现医改“基本不成功”的言论，近5年来，公众对医改的讨论热情始终。面对改革中不时暴露的难题，我们期待改革的决策者、主导者拿出更大的改革魄力。（文/张冉燃）
医改要员们的“头脑风暴” 在新医改承前启后、攻坚克难的2010年，主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题，引人注目
文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃张士恭
5月12日上午8:30。国家行政学院会议中心二层会议厅。
为期10天的“省部级领导干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班正式开班。这是新一轮医改实施一年来，中央组织部、国家发展和改革委员会、卫生部、国家行政学院共同举办的一次高规格研讨班。
该班班主任告诉《瞭望》新闻周刊：“这40位学员皆是各省（区、市）和新疆生产建设兵团负责人、中央和国家机关有关部门负责人，他们肩负着医改的重任，从某种意义上说，医改要靠他们去落实。”
本刊记者看到，承担授课任务的“教师”阵容豪华，包括卫生部部长陈竺，卫生部党组书记、副部长张茅，财政部副部长王军，人力资源和社会保障部副部长胡晓义，国家信息化专家咨询委员会常务副主任周宏仁，中科院-清华大学国情研究中心主任胡鞍钢，中华医学会副会长刘俊，北京大学中国经济研究中心教授李玲等。其中，刘俊、李玲曾是2006年中共中央政治局第三十五次集体学习时的主讲人。
在新医改承前启后、攻坚克难的2010年，主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题，引人注目。
药价“拦路” 5月16日，央视《每周质量报告》披露，一种出厂价只有15.5元的癌症辅助治疗药物——芦笋片，在湖南湘雅二医院的销售价格高达213元，去除成本后，利润高达近13倍。
在医改节骨眼上出现的“暴利药”故事，引发舆论剧烈反响。评论旋即指出，“这是一个与抢劫没有区别的利润率”；更有人追问：新医改已逾1年，为何还没管住天价药？
研讨班学员、国家食品药品监督管理局副局长边振甲对芦笋片事件的思考是，“关键要打破药品流通环节的利益链条。”
据报道，芦笋片价格攀升的轨迹大致是：湖南某医药公司以15.5元从川大华西药业股份有限公司购入芦笋片后，按30元～40元的价格销售给唯楚医药公司，唯楚医药公司转手将其以185.22元的价格挂上采购网，湖南湘雅二医院采购该药后加价15%，按物价部门限定的最高销售价213元向患者出售。
分析可知，在医药配送公司到医院这一流通环节，药品“升值”最大，产生了140元～150元的利润空间。而药品出厂价与其在医院销售价的巨大差距，就是公众非常熟悉且诟病不止的“药价虚高”。
边振甲在研讨中说：“芦笋片事件再次说明，当前药品生产企业的利润空间是有限的，芦笋片的出厂价只是15.5元，关键要把流通环节虚高的水分挤出来。现在流通环节比较多，又是批发商，又是医药代表，又是医生。”
新医改则试图用建立基本药物制度、逐步改革或取消药品加成等措施治理“药价虚高”。
舆论普遍认为，医改实施一年来，与基本药物制度相关的政策文件密集出台，基本药物制度建设被认为是2009年医改的最大亮点。
《人民日报》报道称，截至2010年2月底，基本药物制度已经在全国1030个县（市、区）的近2万个乡镇卫生院、8000多个政府办社区卫生机构实施。“从已经实施基本药物制度的地区看，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。”
研讨班学员、宁夏回族自治区政府副主席姚爱兴介绍说，宁夏在实施药品统一招标采购改革后，创新药品统一招标、统一配送、统一价格的“三统一”模式，并在此基础上，使农民享受到“一元钱就近看病”的服务。
就在基本药物制度高歌猛进之时，芦笋片事件暴露出的虚高作价等问题，不啻为一瓢冷水，令社会再次体会到医改的艰巨复杂。
研讨班学员、河北省委常委、常务副省长付志方说，从医改的5项重点任务看，基本医疗保障制度建设，基层医疗卫生服务体系建设，基本公共卫生服务能力建设，这3项工作相信会是一个皆大欢喜的局面。“关键是我们能不能顺利实施基本药物制度、能不能顺利推进公立医院改革这两大难点。”
付志方表示，以基本药物制度来看，“衡量基本药物制度是不是成功、有没有成效，就是看能不能完善基本药物的招标采购办法，通过合理的药品价格机制减轻群众用药负担。这是一个核心问题，也是我们当前的拦路虎。”
北京大学第三医院（以下简称北医三院）院长陈仲强在研讨班现场教学时说：“我们的体会是，如果按照我们自己的管理手段，我们能把药品等的价格再向下压一块。现在政府替我们做了事，但说实在话，招标的结果比我们原来的结果还是偏高一点。”
研讨班一位学员认为，国家应该研究对基本药物实行国家定点生产、统一配送、直接供应，这样“成本最低、效率最高、效果最好”。
这实际是2008年10月发布的新医改方案征求意见稿的内容。相关表述曾遭到“重回计划体制”、“统购统销”等质疑。
“我们现在走的实际是以省为单位统一采购的路，但目前来看，省级招标还没有收到太多实效。”上述学员说。
付志方提出，目前新医改已经进行一年，其时间表、路线图都已公之于世，现在的形势是“背水一战、势在必行、务求成功”，但对医改的5项重点任务，不能平均用力，“当务之急是在全面推进医改五项任务的同时，下更大的功夫抓好基本药物制度和公立医院改革这两大难点。”
补偿“缺口” 一个普遍的共识则是，补偿是公立医院改革的要害。特别是新医改方案提出逐步取消公立医院药品加成，以降低患者药品负担后，由此产生的“缺口”怎么弥补，至今未有定论。
陈仲强透露，北医三院2000年～2009年收入来源显示，医疗收入占53%，药品收入占40%，财政补助收入占5%，其他收入占2%。
换言之，一旦要求医院不再“以药补医”，仅北医三院一家医院就将面临巨大的毛利缺口——这个数字在2007年是8169万元，在2009年是11622万元。
而政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，则是中国公立医院共同的尴尬。
陈仲强说：“在国家费用控制不断加强、监管力度不断加大、医院运行成本不断上涨的情况下，我们感到，医院的筹资压力越来越大。”
据陈仲强介绍，目前该院总体运行情况是，在全院44个科室中，盈余科室16个，基本持平的科室11个，亏损科室17个，即约1/3多负运转、不到1/3基本持平、1/3多正运行。
陈仲强说，我们的医技科室中收支结余为负的科室，大部分是政策性扶持科室，“儿科是严重亏损的，职业病等也是医院按政策必须贴钱保留的。”
而北医三院并非泛泛之辈，这家三级甲等医院即便是在高手如林的北京医疗圈内，也颇具声望，其生殖医学中心、脊柱外科等强势学科更名满天下。
陈仲强曾在2008年当选“中国医院优秀院长”。谈到医院目前的运营情况，他形容“自己这个院长像在"非法集资"，什么时候穿帮我不知道，但现在要满足医院的运营却不得不这么做。”
陈仲强和北医三院的窘境，恰是公立医院改革“卡脖子”的地方。
数据显示，截至2009年底，中国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，中国公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。显然，公立医院改革是新医改的“重头戏”。
综观新医改方案出台后的2009年，卫生部对公立医院提出的改革措施大致有开展临床路径试点、医师多点执业试点、在三级公立医院推广预约挂号等，这些办法因未能触及公立医院的深层弊端，甚至被认为是“隔靴搔痒”之举。
在“迟滞”的评论声中，今年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》亮相。这意味着，公立医院改革的大戏正式开锣。16个公立医院改革试点城市，瞄准坚持公立医院公益性的方向，将各显本领。
在此次研讨班上，谈及这项至关重要的改革，一位没有参与试点的省级主管领导表示，会“边等边看”，因为“公立医院改革要付出巨大成本，不是我们不努力，而是我们没钱”。
付志方强调，合理的补偿机制是保证基层医疗卫生机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。
在他看来，要特别注意对合理补偿有所鉴定、有所规范；同时，一定要形成合力，“把补偿全部压到财政身上不太实际”。
付志方说：“有人认为政府在医疗卫生方面的投入不存在压力，我认为是存在的，就是美国也存在，特别是县级财政非常吃紧，多数都是吃饭财政。而且，县级财政面对的不仅是医改，还包括教育等多方面的投入，财力异常紧张。”
因此，付志方主张，政府在医疗卫生方面的投入必须充分考虑财力的承受能力，“否则，政策出了，要求急了，财力跟不上，到不了位，影响不好”。
积极性之难 研讨班学员、浙江省副省长郑继伟认为，在财政的问题之后，最大的问题是如何调动医务人员的积极性。
他说，比较而言，以前医院的公益性差一点，但对调动医务人员的积极性却是最好的，医务人员可以24小时上班，大医院开刀到凌晨两三点都没有问题。“我们的医改能不能找到一个办法，既让医院公益性更好，又让医务人员有积极性，我觉得这非常困难。”
北医三院副院长金昌晓在研讨班现场教学时介绍，该院职工薪酬组成大致包括两方面：一是工资和津贴补贴，二是绩效奖金和加班夜班费等。前者，“严格按照事业单位工资制度执行”，后者，“医院自主考核发放，是医院有效调动医务人员积极性的主要手段”。
陈仲强透露，该院教授年薪大致30万，主任医师25万，主治医师12万，护士10万，管理人员不到10万。
陈仲强表示，与医务人员收入对应的是，目前该院副高以上职称人员，除国家规定的春节、国庆长假，几乎95%全年没有休假，而在教学医院，按照规定他们可以有两到四周的假期。此外，医务人员经常做手术直到凌晨，超负荷工作已成常态，尤其是临床、医技科室责任重、风险高、劳动强度大，非常辛苦。
金昌晓说，该院职工的薪酬来源主要有财政拨款和医院自筹两种途径，“财政拨款主要保证离退休人员的工资，而通过提供医疗服务获取收入，占医院支出总额的95%，医务人员工资、绩效奖金和津贴补贴等基本来源于医院自筹。”
也就是说，医务人员的收入主要靠自己去“挣”。
2008年，时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》，文中披露：“现在，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”
高强表示，“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。”
面对这种体制机制性困境，陈竺2009年向媒体解释说，新医改的大方向是“坚持公益性、调动积极性”，这两者相辅相成。“忽视对医务人员的支持，"坚持公益性"难达目的；而过于强调医务人员待遇，忽视提供基本医疗服务的任务，医院的发展就会跑偏，就会发展为创收的积极性。”
李玲强调，千万不能考核医生的创收能力，要想办法给医生正确的激励机制。“如果没有好的控制费用的办法，不转变医院赚钱的经营机制，那只会削弱政府投入的效率。”
此前曾有舆论质疑，农村县、乡医疗卫生机构在新医改后收入迅速增长，一则是国家大举投入，二则是诱导需求，即“既吃财政、又吃病人”。
卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷在2009年7月的新闻发布会上称，控制医疗费用的问题，是难点问题，也是重点问题。“因为各项医疗保障制度，它的关键就是要控制好医疗费用。特别是新农合筹资这么低的情况下，控制医疗费用更是我们重中之重的一项工作。”
聂春雷表示，卫生部要求各级医疗机构要严格控制用药和诊疗行为，有些省规定新农合报销目录之外的药不能超过一定比例，对诊疗的范围也提出一些要求，这些都是对医疗机构的规范，实际也是控制医疗费用的措施。
李玲说，现在的问题是，医疗保障体系单兵突进，医疗服务体系没有跟上，在这种情况下，费用控制很难实现。
开放之争 5月13日，国务院公布《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》。与2005年“非公经济36条”对应，这份文件被称作“新36条”。
“新36条”明确提出，鼓励民间资本参与发展医疗事业。该文件写道：“支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构，参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动，确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管，促进民营医疗机构健康发展。”
而在4月召开的“2010年北京医政暨物价工作会议”上，北京市卫生局副局长邓小虹称，该局将把民营医疗机构管理纳入医疗机构全行业管理范围，促进民营医疗机构健康发展。
这些政策传递的信息令试图进入医疗领域的社会资本颇为兴奋。
研讨班学员、江苏省副省长何权说，我们不能再走盲目扩张大医院的老路，应该注意调整结构，研究促进民办医疗机构发展的办法，扶持一些有水平、有特色的合资、民办医疗机构，使其成为公立医疗机构的有益补充。
“从江苏省的情况看，民办医疗机构还面临着人才、税收等方面的瓶颈，这需要国家统一研究，制定政策。”何权说。
在李玲看来，医疗行业不应该是一个挣大钱的地方。她说，国外的确有一些非常知名的私立医院，但那是富人做慈善，富人以个人名义捐楼、捐款，赢得社会尊敬，同时也享受国家的税收减免。“但中国究竟会有多少资本在进入医疗领域时，想的是品牌，想的是诚信，这很难说。同时，医疗行业非常特殊，特别需要社会的信任，而医院获得信任非一日之功。”
李玲表示：“鼓励民营医疗机构发展，方向很对，但是，既然民营医疗机构是补充，就不应把希望寄托在民营医疗机构上，这是不切实际的。”
这是一个颇具争议的话题。有观点认为，在中国改革开放的年代，极具开放潜力的医疗服务领域，开放程度却最差，目前恰需要“鲶鱼”带来新鲜气象。
昔日台湾民营医院打破公立医院垄断、最终实现公众福利提升的剧目，会再次上演吗？
《瞭望》文章：镇江：“集团化”求解“公益性” 积15年医保改革经验的镇江，在此次以“坚持公立医院公益性”为指向的改革中，选择走“集团化”之路，有着怎样的思考？
文/《瞭望》新闻周刊记者石永红
2009年11月6日，镇江市第一人民医院院长朱夫多了一个新身份——江苏康复医疗集团总院长。
组建医疗集团，是镇江2009年8月申报全国16个公立医院改革试点城市后的大动作。
镇江市政府副秘书长、卫生局长林枫告诉《瞭望》新闻周刊：“这标志着镇江公立医院改革试点工作取得实质性、突破性进展。”
今年2月，镇江正式入选试点城市。其率先探索公立医院改革之举，被认为是打响了中国公立医院改革试点工作的第一枪。
镇江曾是中国医改的先锋。早在1995年，国务院就在江苏镇江、江西九江启动了城镇职工医疗保险试点，史称“两江试点”。
积15年医保改革经验的镇江，在此次以“坚持公立医院公益性”为指向的改革中，选择走“集团化”之路，有着怎样的思考？
“集团化”之辩 “集团化”一词，被认为太具“市场”的味道，很多地方避之唯恐不及。
林枫强调：“集团化不是市场化，更不是去公立化，而是让资源实现优化配置，最终实现"三提高、一降低"。”
所谓“三提高、一降低”，即提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度，降低医疗服务成本和费用。这是镇江此次公立医院改革的总体目标。
林枫表示，公立医院的公益性需要从改革目标和管理制度上体现。首先，医改以群众需求为出发点和立足点的目标不能迷失；其次，建立科学的绩效管理制度，使医疗机构的效能得到最大发挥，才能真正体现公益性。“这需要政府对医院的绩效考核以公益性为指挥棒，医院对医生的考核也同样以公益性为准则，从而形成层层监督的有效机制。”
林枫说，政府可以通过购买服务的方式对医院进行公益性考核，并在考核中融入病人的满意度。“因为医院服务的优与劣，病人最有发言权，只有这样，才能推动医院提供质优价廉的医疗服务，从而实现对病人利益最大限度的维护，有效减轻病人负担。”
朱夫告诉《瞭望》新闻周刊，公益性和看病完全不花钱是两回事，“公立医院公益性的要义在于提供优质廉价的医疗服务。”
在朱夫看来，即便以集团模式运作，公立医院的经营仍然要走公益性与市场化相结合的道路。公立医院改革也可以采取股份制方式，吸纳社会资本。而只有把公立医院推向市场，通过适度竞争，才能促进医院产生降本增效的内在动力，并不断提高医疗服务质量。
医改的“升级版本” 明晰改革思路后，2009年9月16日，《关于镇江市公立医院改革试点工作的实施意见》出台，相关工作随即展开。
“在镇江公立医院改革的各项主要任务中，组建以江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院为核心，以专科医院、社区医疗服务机构为成员的两大医疗集团，成为重中之重。”
林枫解释说，以医保体制改革为轴心的第一轮医改，在解决“看病难、看病贵”方面的效能已进入平台期，要想进一步降低医疗服务费用、提高医疗服务质量，就需要打造 医改的“升级版本”——以公立医院改革为主切口、以强化公益性服务的力度和覆盖范围为本质诉求。
基于这一理念框架，镇江试图整合现有医疗资源，并推动医院内部运行机制的改革。
2009年11月6日，镇江市将城区7家医院组建成两大医疗集团：以镇江市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团、以江苏大学附属医院为龙头的江苏江滨医疗集团。
江苏康复医疗集团名下拥有镇江市第一、第二、第四人民医院和第一人民医院新区分院，以及11家社区医疗服务中心，所涉医院此前受卫生局管理，联系相对紧密。
江苏江滨医疗集团则由江苏大学附属医院牵头，与镇江市中医院、镇江市第三人民医院、中国人民解放军第359医院以托管或业务技术合作的形式，结成联合体，下辖7家社区医疗服务中心。
“两家集团的核心医院均为三甲医院，医疗资源平分秋色。”某主管领导向本刊评论道。
本刊记者获悉，镇江公立医院“集团化”的模式，旨在破解管办分开、医疗资源合理配置和医疗机构协作分工这3大难题。
其设想是，按照集团章程，医疗机构投资主体为政府，管理主体为集团，实现管办分开；同时，将城区社区医院并入医疗集团，从而实现不同级别医院与社区之间医疗资源共享、优势互补。
疗治“管办合一” 这是一个颇具雄心的改革目标——它瞄准的是完善公立医院法人治理结构、疗治公立医院“管办合一”的体制沉疴。
法人治理结构，是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。
朱夫说：“建立现代医院管理体制和产权清晰的法人治理结构，在集团设理事会、监事会和管理经营机构，形成决策、监督和执行三权既合理分工又相互制衡的运行体系，是我们改革的主要内容。”
据朱夫介绍，在管理体制方面，江苏康复医疗集团建立了出资人制度和民主的监管制度，成立理事会、监事会，实行由理事会领导下的院长负责制和院科负责制，责任分明，法人治理结构清晰；而在内部运行机制上，推行全成本核算、精细化管理，并结合新一轮事业单位绩效工资改革，实行薪酬分配向重点科室、学科带头人和医务骨干倾斜，拉大收入差距。
在朱夫看来，通过资源整合，实行医疗机构集团化，并不是将几家公立医院进行简单意义的捆绑，而是要在集团内部的医院管理体制、运行机制和监管机制等方面进行一系列创新与改良，将硬件资源、人力资源、技术资源等诸要素合理调配同步推进，以期产生1+1>2的实质性优化效果。
比如，江苏康复医疗集团成员之一——镇江市第四人民医院的精神病专科领先全市，集团考虑把这部分业务剥离，成立专门的精神卫生中心；同时，将镇江市第一人民医院旗下的儿童医院并入四院，使四院集中“优势兵力”、优质资源，形成妇幼儿童保健方面的强势专科医院。
按照朱夫的构想，江苏康复医疗集团将酝酿成立影像中心，将B超和X光机全面普及到旗下所有社区医疗机构，届时病人可以就近拍片，拍片内容上传至集团影像中心，由三级医院的医生读片，“这无疑会大大提高社区医院的诊断水平。”
江苏江滨医疗集团总院长刘东明表示，集团内部医疗资源整合将带来三大利好：一是通过规范合理的医疗服务体系，推动大医院对专科医院和社区医院的合作扶持；二是有利于建设一支高素质的人才队伍；三是有利于达到人民群众满意的终极目标，让老百姓在看病更方便、负担更轻、享受服务更优质的切身感受中，认可并拥护现行的公立医院改革方向。
“沉”入社区 有评论认为，将社区医疗服务中心纳入集团名下，与大医院形成优势互补、资源共享，是此次镇江医改的一大亮点。
4月初，卫生部副部长马晓伟在镇江召开的“公立医院改革国家联系试点城市工作会议”上说，医改很重要的一个方面是搞好区域卫生规划，优化资源配置，让大医院有责任、有义务帮助小医院，用制度逼大医院专家“沉”下去，而不是坐在大医院等病人上门来，只有这样才能把病人合理分流、分诊，真正解决“看病难、看病贵”。
镇江的公立医院改革，即力图形成以三级综合医院加专科医院加社区医院的纵向辐射模式，促进优质医疗资源上下流动，形成不同层次医院之间的分工协作体系，实现优势互补、多方共赢、放大公益效应。
象山镇社区医疗服务中心是江苏康复医疗集团托管的单位。本刊记者在该中心看到，中心医务室、药房整齐，拥有数字X光机等先进医疗设备。
该中心副主任许红兵告诉《瞭望》新闻周刊，集团为中心购置了100多万元设备，且每周一至周五派专家到中心坐诊。“有了大医院的扶持，我们的服务质量和业务水平有了明显提高，更加得到居民的信赖。居民在享受低价格、高标准医疗服务的同时，社区医院自身也获得更大的生存空间，最近业务量成倍增长。”
据了解，所谓“低价格”，是指社区医疗服务中心的药品价格普遍较大医院低。比如，一盒头孢曲松钠在大医院卖10元，而在这里才卖1元。这是2007年镇江市社区医疗服务中心实施药品零差价改革的结果。
许红兵表示，实施药品零差价后，政府按药品消费总额度及看病总人数给予补偿。仅这一项，百姓在社区看病就至少可以减少约40%～45%的费用。
镇江市第一人民医院纪委书记贺春金负责江苏康复医疗集团名下社区医疗服务机构的托管工作。
在贺春金看来，大医院和社区医疗服务机构各具优势：大医院有技术、人才、设备等资源优势，社区医疗服务机构则有直接面对居民、熟悉群体、有信任感的长处，彼此恰为互补、各负其责。
贺春金解释说，大医院为社区医疗服务机构提供技术、人才和设备援助的同时，还负责对其人员定期培训，必要时还会向其投入设备；而社区医疗服务机构则为大医院输送病人，并对出院病人作后续建档及跟踪治疗服务。“当然，一些常见病与多发病尽量在社区解决，这一方面可及早解除患者的病痛，另一方面也可缓解大医院人满为患的状况。”
该集团确定，对从社区医疗服务机构转来的病人，将享受“一免三优先”，即免挂号费，优先预约挂号、优先门诊、优先住院。
据其介绍，集团已分别与区卫生局和社区签订协议，明确了各自的责任、义务，社区机构由集团负责管理，财政资金仍由隶属的行政部门负责，以解后顾之忧。
种种迹象表明，镇江公立医院“集团化”之路已渐入轨道。
面对“公私合股”是否可行、院长职业化困难重重等质疑，林枫坚信，虽然在制度设计方面镇江并非完美无缺，但至少是在体现公益性的正确轨道上一步步走向纵深。
秉持“不争论、坚持往前走，迈小步、不停步，年年有进步、不走回头路”的原则，“镇江医改只能采取"稳步不停步，年年有进步"的方式，有序向前推进”，林枫说。 《瞭望》文章：北京：试水“准公益医院”
北京医改征求意见稿中 “准公益医院”的提法，直至亮相前的最后一次讨论，仍然是专家们争论的焦点
文/《瞭望》新闻周刊记者李亚红
北京新医改方案自4月29日结束征求意见，截至本刊发稿的5月28日，仍未出台。
“新医改方案约8000字，经过了40余次修改，就我而言，能做到的我都努力做到，功过任人评说。”北京市深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任韩晓芳告诉《瞭望》新闻周刊。说这话时，韩晓芳扬起左手，语气果决。
事实上，即便这份《北京市2010～2011年深化医药卫生体制改革实施方案（征求意见稿）》的正式文件能在6月份出台，留给北京“啃硬骨头”的时间也不过18个月。
而这份医改征求意见稿中 “准公益医院”的提法，直至亮相前的最后一次讨论，仍然是专家们争论的焦点。
“准公益医院” 北京市卫生局局长方来英对《瞭望》新闻周刊说：“北京市公立医院不改不行，若要改，推进的步伐需谨慎，准公益医院是"大医院"小步伐地改革的体现。”
该文件提出，探索公立医院分类改革，按照公益性、准公益性和经营性三个方向，医院实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。这种对公立医院的划分，不是对医院的分类，而只是按具体医疗服务项目性质提出的三个改革方向。
韩晓芳解释说，公益性是将基本医疗服务作为公共产品向北京居民均等提供，由政府100%投入，比如精神病诊疗、传染病诊疗、血液采供机构等；准公益性，主要是针对医院开设的特需服务、VIP病房等，要从以前的财政补助中剥离出来；经营性，则是鼓励一些公立医院利用自己的品牌优势，吸引社会资本参与医疗事业发展。
本刊记者了解到，准公益医院，介于中央提出的营利性医院和非营利性医院之间。而在北京市卫生局组织的卫生系统医改方案培训班上，曾有专家质疑：“准公益性医院难道是个十字路口，向前一步是公益，向后一步是功利？”
这种“准公立医院”的身份，受到北京多家公立医院院长的青睐。
北京佑安医院是一所大型传染病专科医院。院长李宁表示，政府把医院承担传染病防控的公共卫生部分，定位为公益性，但还要允许医院保留和发展准公益性和经营性的诊疗服务。
在李宁看来，一家专科医院要保持“老大”的地位，所需投入颇为巨大，财政不可能全部提供，如果医院只做公共卫生服务和基本医疗服务，将很难保证医院的收入，也会让一家大型医院失去发展的活力。“以传染病为例，慢性传染病人增多，保健需求增加，这些都是可以盈利的服务项目。”
北京医改方案咨询专家、清华大学公共管理学院院长薛澜认为，北京市绝大多数医院都是“准公益性”的，在财政投入不能弥补公立大医院基本运行支出的现状下，“准公益性”可能是大多数大医院的发展选择。
因此，薛澜主张，北京市应尽快出台公立医院改革配套方案，将公立医院发展的三个方向，分别给予具体的发展空间定位等。
此外，北京市医疗卫生领域的复杂还在于众口难调——北京的公立医院包括中央、地方、部队和厂矿企业等八路大军。有医院负责人提出，如果北京最终推出 “准公益医院”的改革模式，其中北京市属医院由北京市财政投入，那么其余“各路军马”的财政投入渠道怎么办？
针对北京卫生系统培训班上出现的这些疑问，方来英回答非常干脆，“有疑问没有问题啊，所以要先试点，先做一做、看一看，去找到那个平衡点。”
本刊记者注意到，方来英在半小时的讲话中三次提到了“平衡”。
面对北京医改方案征求意见以来不绝于耳的争论声，方来英说，征求意见后，北京的医改方案可能会有所调整，但主干可能不会有大的变化。
方来英把公立医院的不同类型比喻为不同的面条，在他看来，停留于吃“打卤面”还是“炸酱面”的争论于事无补，因为“方案一公布，每家医院吃的面就已确定，那时候结束争论，立即行动。”
四副“公益”药方 据统计，北京市医院2009年共接待就诊患者1.3亿人次。
而在北京市卫生局召开的公立医院成本核算与财政补偿机制改革研讨会上，北京朝阳医院、北京同仁医院等八家医院的18257项医疗项目经过成本核算，盈利的约占43%，亏损的为57%，且盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目的损失。
北京朝阳医院是北京公立医院医改试点之一，院长王辰表示，在财政补偿（每年约4%）严重不足的情况下，2007年该院年度亏损三千万元左右。
北京某三级医院负责人说，医院既然亏损项目近六成，那它就会在盈利项目上“下功夫”，比如从化验费、检查费、特需服务等盈利项目中赚回来，此外，药品和高价耗材也是医院收入的一大支柱。“"以药养医"是个黑水坑，很多优秀的大夫也掉进了拿药企回扣、提成的漩涡中，变得只认识钱了。”
针对以上情况，北京开出四副治疗“看病贵”的“公益”药方：
第一，对实行政府指导价的药品，试点进行销售价格差别率管理，在不突破15%的前提下，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低，逐步解决“以药养医”的问题。韩晓芳说：“如果新方案实施后，两年内政府给医疗机构的投入可能不会低于337亿元。”
第二，在北京两家三级医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点，探索按病种付费、按人头付费和总额预付等多种基本医疗保险付费方式，抑制医药费用不合理上涨。
第三，全面推进社会保障卡工程，参保人员持卡就医，实时结算，将来还要逐步增加社保卡的健康档案和实时监控门诊费用等功能，防止医院的“大处方”。
第四，有升有降地调整医疗服务价格结构，逐步提高体现医务人员技术和劳务价值的服务价格，合理制定不同级别医疗机构和医生的服务价格，拉开价格差距，对单独收费的品种进行目录管理，规范医疗服务价格项目。
王辰说，目前医务人员的劳动成本只占医院总成本的18.92%，而行业通行标准约40%，因此，他主张建立合理的医务人员技术劳作价值。
方来英说，此次改革医疗服务价格体系，不仅仅是提价，对那些不合理的医疗收费价格，比如一些高额的设备检查费用，则会下调。“但有一点是明确的，医疗服务价格的调整，不会把负担转嫁到患者身上”，而是要通过完善基本医疗保险基金支付、落实财政补助政策等途径缓解群众“看病贵”。
开门办医 北京的公立医院改革，正站在公益性、准公益性和经营性的三岔路口。
方来英说，公立医院探索“经营性”改革的背后，是基于引入社会资本共同发展优质医疗资源的考虑。
本刊记者获悉，北京希望鼓励社会资本举办各级各类医疗机构，参与公立医疗机构重组改制，并将对社会资本举办的医疗机构，在服务准入、医保定点、人才引进、职称评定等方面与公立医疗机构一视同仁，对符合规定的医疗服务收入免征营业税。
北京燕化医院是一家由社会资本举办的三级医院，改制后现为非营利性医院。然而在现有政策的限制下，由于其游离于公立医院体系之外，该院的诊疗收费与公立医院相同，却面临高额税收，药品、医疗器械采购途径有限，运行成本过高等困境。
该院院长徐泽昌期待北京医改方案尽快出台对社会资本举办医院的具体优惠政策，“特别是对我们承担的公共卫生服务部分和基本医疗服务部分，能否减免税收？目前政府统一平台采购医疗机构用药，能否把社会办医院也纳入其中？”
方来英的回应是：“无论哪种类型的医疗机构，活儿都不会白干，对社会办医疗机构提供的公共卫生等服务，政府会采取购买服务的方式予以补偿。”
事实上，“多元化办医”已经提出多年，但多数地方仍把它当作一个响亮的口号，并未真正落实。借新医改的东风，北京能否率先打破僵局，成为“ 开门办医”的榜样？
《瞭望》文章：芜湖：发力“医药分开” 经济总量并不算太大的芜湖，会成为公立医院改革的模板吗？
文/《瞭望》新闻周刊记者周立民熊润频
当诸多医院难以戒除药品收入这一“毒瘾”时，安徽芜湖已经成功闯关。
“随着这两年政府对我们医院的投入加大，药品利润对于我们医院来说已经可有可无。”芜湖市第一人民医院院长孙礼侠告诉《瞭望》新闻周刊。
据孙礼侠介绍，2009年，该院业务总收入大约为1亿元，药品纯利润只有400多万元，而这两年政府投入该院基础建设改造的资金就有1100多万元。
“政府投入如果能够持续，大医院实行基本药物零差价销售也是可能的。”孙礼侠说。
本刊记者获悉，芜湖2009年GDP为902亿元，虽居安徽省第二位，但放眼全国，这并不是一个令人咋舌的经济总量。
恰因为此，在2007年启动医药分开改革的芜湖，甫一进入全国16个公立医院改革试点城市，即受到全国性关注。
芜湖，会成为公立医院改革的模板吗？
“大方”的投入 在“医药分开”改革之初，芜湖市的医院院长们顾虑重重。
同多数公立医院院长们一样，他们担心一旦拿掉医院的药品收入，医院就将面临巨大的资金缺口，难以为继。
芜湖市卫生局局长韩肃对《瞭望》新闻周刊说，打消院长们的顾虑、换取他们的支持，一靠建立新的用人机制和收入分配机制，二靠加大政府补偿。
韩肃把这种加大政府投入以减少医院依赖药品的做法，称为“赎买政策”。
据韩肃介绍，芜湖市对医药分开改革下了大力气，政府至少从5个方面增加了投入：第一，从2008年起，市政府每年新增不少于5000万元的投入，连续投入5年，作为8家医院的建设资金；第二，在把2000余名离退休人员全部剥离进社保的基础上，不减少原来每年近4000万元的事业经费；第三，变医保病人费用“后付制”为“预付制”，按上年标准每月预付医院80%；第四，针对医院拖欠医药公司大量药款的情况，市政府拿出2500万元无息借款，帮助医院清还欠账；第五，剥离医院药房，成立全额拨款的医疗机构药品管理中心，当年度拨款600万元，减轻医院药剂人员的工资性负担。
“芜湖医药分开模式成功的背后，政府的投入起到了至关重要的作用。”韩肃评论道。
“第三方”促“医药分开” 芜湖颇显“大方”的财政投入，与其不愿姑息“医药不分”、“以药补医”的制度弊病有关。
本刊记者获悉，前几年芜湖市在治理医药购销领域商业贿赂时发现，医生收受回扣、红包现象比较普遍，甚至一些医疗机构的领导和知名专家也因此获罪。
芜湖医改的主要决策者认为，在特定环境下，药品生产和流通企业、医院、医生等的利益趋向一致，会对患者利益造成损害，“要平衡双方关系，独立的第三方就必须出面。”
依据这个总体思路，2007年，芜湖市在全国率先探索医疗机构医药分开的改革，成立市医疗机构药品管理中心，并在市属8家医院开展试点。
本刊记者了解到，该药品管理中心为全额事业单位，集中进行医院药品的采购、配送工作；医院药剂人员划转为药品管理中心工作人员后派驻医院工作，医院代收药费并及时汇至药品管理中心；药品管理中心将部分加价款及时返还医院，到年终统一考核后将剩余加价部分返还医院。
此外，在药品采购上实行决策权、执行权、监督权“三权分设”，并建立起公开公正、阳光透明的药品采购模式。
按照规定，药品采购先由医院提出用药需求，药品管理中心审核，专家会议审议确定，由卫生行政部门发布；基本用药目录确定后，委托市招投标采购交易中心网上招标，医疗机构只需按时提交药品补货计划，而不再与供药企业发生直接联系，药品管理中心组织药品调配。
这种“医药分开”的模式，打破了医院和药品的利益链条，药品价格随即下降。
本刊记者获悉，2008年，芜湖市8家试点医院所有药品价格的顺价加成下调5%，以全年销售药品2.44亿元计，仅此一项，即直接让利1200万元。此外，芜湖市2009年通过药品集中招标采购，亦降低药价成本6000多万元。
革新激励机制 “医药分开改革之所以能够顺利实行，很大程度上得益于事业单位人事制度和分配制度改革。”芜湖市第二人民医院院长何思忠告诉《瞭望》新闻周刊。
本刊记者了解到，早在2007年底，芜湖就对全市公立医疗卫生单位重新定岗定编，制定岗位设置方案，实行全员聘用制，并为所有人员建立养老保险关系，同时，积极稳妥地进行人员分流。
何思忠说，在人事制度改革上，一方面，离退休人员和在职职工全部进入社保，从“单位人”变成“社会人”，减轻医院负担；另一方面，原来投入给医院的这部分经费继续支付，允许医院用这笔钱发展事业、或弥补药品利润减少所影响的在职职工福利。这些举措“增加了医院的改革信心，也调动了医务人员的积极性”。
另据介绍，2008年，在人事制度改革的基础上，芜湖市又对医疗卫生机构进行收入分配制度改革，以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要评价标准，实行绩效考核，并制定下发了年度综合目标考核任务和考核细则。同时明确规定，医院学科带头人、有特殊贡献的专家，其年收入不低于医院主要负责人的收入，以留住人才、吸引人才、保证人才队伍稳定。
芜湖市第二人民医院泌尿外科主任、主任医师陈弋生对本刊记者说，改革之前，医生的收入以科室总收入为单一衡量标准，医院也鼓励各科室人员创收；改革之后，个人收入是基本工资加奖金，而奖金跟服务质量、科研水平、科室建设挂钩。“比如我们科室是省市重点特色学科，我每个月就比其他主任医生多2000元的津贴。这种分配体系对于能干事的业务骨干是鼓励，也促使更多医务人员钻研业务、提高水平和服务质量。”
何思忠说，实行绩效考核后，该院2009年一年和过去相比，医生干事的积极性更高了。“过去我们医院每年报的科研课题只有几项、十几项，2008年我们通过这样的调动，科研报了38项，2009年更是增加到了80项。同时，人均收入水平也随着业务量的上涨而逐年提高。2008年，医院的人均收入同比上涨了16.2%，2009年的人均收入也比2008年上涨了17%左右。”
而卫生部部长陈竺2009年8月在西安参加公立医院改革座谈会时曾提出，要充分调动医务人员的积极性，一方面要在提高收入上得到体现，另一方面要在提高社会认可度上得到体现。
“公益”与“效率” 2009年12月31日，芜湖市三大医疗集团挂牌成立。《芜湖日报》称，“这标志着我市深化医药卫生体制改革迈入了新阶段。”
韩肃说，政府举办公立医院回归公益是必然，但相对于基层医疗卫生机构来说，公立大医院体量庞大，要政府财政全部“兜底”是不现实的，也存在严重弊病。因此，对公立大医院实行集团化改革，变革其管理体制，建立法人治理结构，“是当前调动医务人员积极性、平衡医院公益与效率的最佳途径。”
本刊记者了解到，芜湖公立医院医疗集团化改革主要有三方面内容：
第一，成立芜湖市医疗集团管理委员会，把其作为市政府领导下的负责医疗集团投资、管理、运营的高层次议事决策机构，实行医疗集团管理委员会领导下的院长负责制。
第二，整合现有医疗资源，根据区域分布和医疗机构功能，组建三大医疗集团。各医疗集团是财政专项补助的社会公益类事业单位，可实行企业化管理和发展模式；取消公立医院行政级别，按照“老人老办法、新人新政策”的原则，医院领导干部的现有行政级别继续保留，实行档案管理，今后不再套用。
第三，实行多方监管，市卫生、财政（国资）、人力资源和社会保障、审计、食品药品监督、物价、环保、工商、质监等有关部门依据各自职能，对医疗集团实施监管。
孙礼侠在此次“集团化”改革中同时担任芜湖市第一医疗集团院长。他说，医疗集团改革并非芜湖独创，但是芜湖有自己的特点，一是集团院长、党委书记、纪委书记由市委任命，集团副职由集团院长提名、报备后聘任；二是实行总会计师制度，总会计师由市国资委提名、经市委组织部考核后任命，负责集团的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算及会计监督等工作。
兼任芜湖市第二医疗集团院长的何思忠提出，组建医疗集团的好处不仅可以整合医疗资源，实现资源集约共享，最重要的是可以在集团内部针对不同层次的医疗需求进行重组定位、实现差异化发展。“比如第二医疗集团以二院为主，加上市红十字医院，二院在功能定位上重点体现公益性，那么红十字医院我们就可以按照专业医院的理念来经营，吸引社会资本共同参与，满足高端医疗消费市场的需要”。
孙礼侠和何思忠不约而同谈到了效率。而在很多研究者眼中，公立医院的“公益”和“效率”几乎是跷跷板的两端。芜湖能否在其中取得平衡？
《瞭望》文章：加拿大全民免费医疗体制之缺 一些体制性的弊端日渐显现：医疗开支暴涨，医疗设备落后，供需矛盾突出，加拿大人候医时间之长令人震惊
文/《瞭望》新闻周刊记者杨士龙
加拿大的全民免费医疗保健体制，被视为世界上最好的医疗保健体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡”（一张带有照片的医疗磁卡），看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。但这个足以令加拿大人自豪的体制，近年来却遭遇了严峻的挑战，其中一个最让百姓头痛的问题是候医时间太长。
看不起病的没有 一般而言，加拿大人不存在看不起病的问题。加联邦政府1984年颁布了“加拿大卫生法案”，首次从法律上对医疗保健制度的内容、功能以及联邦政府和地方政府的责任和权利，作出了明确的定义。法案规定，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保健的日常服务则由各省、区自行负责，费用则由联邦和各省、区分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省、区划拨部分经费，主要用于医院基本支出。
法案制订了加拿大全民医疗五大指导性原则。除全民享有、方便享有之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等；不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用；公家管理，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求维持全国有统一的标准。无论哪一个省、区，若违反以上五项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。
在受保范围、受保人资格和手续等方面，加各省、区医疗保险的范围略有差异。在有些省、区加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人（家庭）的经济情况而定，经济困难的可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，各省、区医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。不受保的项目包括单人房或双人房等高于普通病房的医院服务费、电话费、私人护理费、出院时带回家的处方药物、整容外科、针灸、心理试验、非正统的医疗服务以及牙科服务等。
为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的“药物保险计划”。此外，加政府还鼓励各公司或机构以集体福利的形式参加医药保险制度。对于免费的全民医疗保险所不能涵盖的医疗服务，则需选择非政府提供的医疗健康保险。
等不起的太多 加拿大的全民医疗保健，作为最主要的一项社会福利，为这个国家的经济发展和社会稳定作出了重要贡献。但这一体制也并非完美无缺。上世纪90年代以来，一些体制性的弊端也日渐显现。主要表现在：医疗开支暴涨，各省、区的医疗支出平均每年以10%甚至更高的速度递增；医疗设备落后，一些医院的X光机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平；供需矛盾突出，加拿大人候医时间之长令人震惊，病人怨声载道，甚至还把政府告上了法庭。
加拿大人看病首先要找自己的家庭医生，家庭医生初步诊断后再把病人转给专科医生。所谓候医时间，就是在看完家庭医生到接受专科医生治疗之间的等待时间。据加拿大弗雷泽研究所2008年的一份报告，加拿大人全国平均候医时间为18.3周，做个CT、B超等检查的全国平均等候时间为4.8周。今年初，美国就奥巴马医保改革法案展开全社会大讨论时，反对者曾以一位深受候医时间太长之害的加拿大老太太的亲身经历，拍了一个广告短片，强调“千万不能改成加拿大那样！”
究其原因，一个直接的因素是，上世纪90年代，加联邦政府为削减超高的财政赤字，大幅削减了联邦政府向各省、区划拨的医疗经费。之后联邦与各地方政府在医疗经费各自承担份额的问题上一直没有谈拢。其实，一个主要的原因是政府管理不善，漏洞太多，资源浪费严重。举例来说，因为是公费，很多人动不动就看急诊，要求住院（提供伙食），并迟迟不出院。再就是人口老化，医疗保健需求增加，目前加拿大65岁以上老人的医疗费用已经占到了加医疗总开支的一半左右。药品价格上升也是个重要因素。据统计，过去二十多年来，加药品价格上涨了十几倍，医疗开支中药品所占的比例已经超过了医生的费用。
近年来，关于如何对加医疗体制进行改革的争论一直不绝于耳。有的建议实行用者付费，以缓解政府压力；也有人倡导医疗双轨制，充分发挥私人医疗机构的作用，使人们可以得到更便捷的服务。而在全国范围内，反对双轨制和用者付费的呼声更高。但加拿大医疗体制进行改革的任务已迫在眉睫。 (来源：《瞭望》新闻周刊)
(责任编辑：刘晓静)
来源：新华网
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