安徽基层卫生院回归公益 导致村医收入下降(图)

安徽省肥西县严店乡卫生院药房的一位医务人员在整理货架上的药品。从2010年1月1日起，安徽省32个试点县（市、区）基层医疗卫生机构将全面实行基本药物和补充药品零差率销售。CFP供图（资料图片）

　　　　因为有慢性病，安徽省六安市裕安区韩摆渡镇农民赵士友每年都要到医院打几次点滴。1个多月前，赵士友到镇上卫生院打点滴时突然发现，看病的费用少了将近一半。

　　“8月29日我刚到这家医院打过点滴，那次花了80多元，而9月1日再来这家医院，还是同样的药，才花了42元。”赵士友告诉记者。

　　从今年9月1日起，不仅在六安市，安徽省所有基层医疗机构都降低了药费。

　　这样的变化来自安徽省基层医药卫生体制综合改革。从9月1日起，安徽全省17个市、108个县（市、区）政府办的1263个建制乡镇卫生院、605个社区卫生服务站、10750个一体化管理的村卫生室全部实行基本药物制度，在这些基层医疗机构，药品实现了零差率销售。

　　安徽省医改办提供的数据显示，该省基本药物采购价相对于国家零售指导价总体下降52.8%。

　　对普通人来说，这样的改革带来了药费的降低。对基层医疗机构来说，这样的改革带来的是收入的减少。对药品生产、流通企业来说，这样的改革带来的将是利润的压缩和市场的重新分配。

　　乡镇卫生院率先回归公益

　　看病为什么这么贵？在过去的几年中，这是很多老百姓都搞不清楚的问题。

　　安徽省马鞍山市年陡镇竹塘村村民吴小平告诉记者，在农村，非得到了抗不过去的地步，农民才会去医院，因为看病实在太贵。而村里大多数人都跟他家的状况一样，他听说在农村，甚至有的家庭因病返贫。看病贵究竟贵在哪里？

　　2009年，安徽省对省内基层医疗机构进行调查。

　　当年8月3日，安徽省医改办来到长丰县朱巷镇中心卫生院，结果发现，医院的药品加成比例非常高。比如250ml的葡萄糖盐水，其购入价为每瓶2元，卖给患者则为每瓶5元，加价比为150%。10ml:1ml/支的维生素K1针，卫生院购入价只有0.09元，卖给患者则为0.5元，加价比高达455.6%。

　　安徽省的调研发现，药品收入是基层卫生院收入的主要来源，这样以药补医的机制造成了老百姓看病贵的现状。

　　“为什么药厂、医药流通企业和医院会联合起来卖药？为什么有的医生不愿意看病，却愿意卖药？就是因为卖药能赚钱。在有些医院，医药代表每天晚上都能看到医生开的处方，哪个医生开了什么药，当天就能给医生回扣。”安徽省常务副省长孙志刚说，在基层医疗机构，以药补医的现象已经存在很多年，并逐渐演变成了利益驱动机制，成为医疗机构运行的核心。老百姓怨声载道的“看病贵”，根源在于以药补医机制。

　　安徽省医改领导小组调研时，一个村卫生室的医生就表示，卖药是其主要收入来源，想怎么加价，就怎么加。

　　调研形成的数据显示，安徽省基层医疗卫生机构药品加成率最低的82%，最高的167%，平均达到90%以上。2008年，安徽省乡镇卫生院总收入40.7亿元，药品收入占60%以上，药品加成利润4.7亿元。“以药补医”体制导致基层医疗卫生机构偏离公益性方向，成了追逐利润的企业，医务人员成为销售药品的商人。

　　这样的结果让孙志刚觉得，必须对基层医疗卫生机构进行彻底改革，切断以药补医的通道。

　　孙志刚告诉记者，一开始省里的意见并不一致，也是经过了反复的调研和讨论才形成了统一认识，要建立新的机制取代过去的以药补医，但同时又不能回到大锅饭的旧体制中。

　　2009年11月24~25日，安徽省在全省32个县（市、区）正式启动基层医药卫生体制综合改革试点，今年9月1日，这样的改革覆盖到了全省所有的基层医疗卫生机构。

　　据安徽省医改办相关负责人介绍，这项综合改革将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构明确为公益性事业单位，其收支纳入到县级国库支付中心统一管理。人员经费、业务经费等运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。这也就意味着，基层医疗机构没有了经营的压力和机会。

　　在基本药物制度上，由于实行省级统一集中招标采购、零差率销售、统一配送，医务人员开大处方赚取药品加成的机会也随之消失。

　　“破除以药补医，同时避免大锅饭，怎么避免？”孙志刚告诉记者，在这一点上，编制管理是重大的变革。现在是定编定岗不定人，编制不跟人走，谁上岗谁在编。

　　据他透露，由于实行全员竞争上岗，安徽省基层医疗卫生机构要分流两万余人。这两万余人中绝大部分连从医资格都没有，有些甚至还是文盲。

　　“2004年核编，有3万多编制，实际有5万多人。现在把两万多不具备资格的人分流出去，仍然核编5万多人，空缺部分就是要补充正规毕业生。”孙志刚说，过去把以药补医作为激励机制，现在用绩效来激励，以保证医务工作人员的积极性。

　　安徽省亳州市谯城区双沟镇卫生院院长卞德平现在最着急的是人才问题。在此次安徽省基层医疗机构改革后，这家卫生院被定编70人，而经过改革，目前该卫生院只有54人上岗。卞德平希望能够引进大专生、本科生，他觉得，卫生院现在已经没有了过去的经营压力，只要人才能够留下来，医院肯定能做好。

　　按照安徽省医改办提供的数据，这项改革全面展开，财政将新增投入21亿多元。

　　孙志刚表示，虽然安徽省是经济发展欠发达省，安徽能拿得出这些钱，全国大多数省也都能拿得出。

　　药企曾联名上书求保护

　　改革并非一帆风顺。

　　让安徽省医改办的工作人员没想到的是，药价降低也引发了不小的风波。

　　就在安徽省基本药物统一招标采购结束后，质疑声随之而来。有人认为，评标产生的药品超低价扭曲了市场的价格体系，恐怕会带来药品质量的降低。

　　“藿香正气水一支0.1元，板蓝根颗粒一小袋不到0.12元，牛黄解毒片一片不到0.01元。”这些都是安徽省基本药物统一招标采购的中标药品，在业内，这些药品被称为超低价药品。

　　中国中药协会发出声音，认为药品价格制定要充分考虑药品最基本的成本，并给企业创新发展留出合理的利润空间，招投标不能以价格一刀切，老百姓最需要的是切实安全和有效的基本药物。

　　中国医药企业管理协会会长于明德在接受媒体采访时表示，安徽是“唯低价论”的典型代表，不问青红皂白，谁的价格低就让谁中标。这种方式不应该成为趋势。

　　安徽省药采中心副主任孙萍告诉记者，安徽省基本药物招标采购并非不重质量，相反是严把质量关。在招标中，将投标药品提前送到省药监局进行审核把关，并邀请相关职能部门对投标资料进行随机抽查。

　　“省药招小组对质量问题有一个规定，一年内两次以上被省级食品药品监管部门质量公告为不合格的产品，或者中标药品一年内有一次被省级药监部门质量公告为不合格产品，将被取消中标资格。”孙萍说，按照这个规定，此次招标采购取消了广西天天乐的3个药品的中标资格，这3个药品都是价格最低但质量不合格。

　　孙萍提供的统计数据显示，此次中标的药品中，有34.6%是我国医药企业排名前100的企业的产品，57.6%是排名前400名企业的产品。

　　孙萍告诉记者，安徽省的基本药物招标采购采用“双信封”制度，一个信封是技术标，另一个是商务标。只有通过了技术标才能进入商务标。

　　技术标的评审包括质量类型、销售规模、企业排名等11项，其中客观分88分，主观分12分，由来自全省各级医疗卫生机构的77名临床和药品专家进行全封闭评审。

　　通过了技术标后，药品才能进入商务标的竞争。这个时候，药品的价格成为能否中标的关键。

　　安徽省对基本药物价格进行了三方面的设定，基层医疗机构的实际进货价、周边11省中标价以及国家最高零售价中的最低价格，作为采购参考价。

　　这样的设计确实降低了基本药物的价格。安徽省药采中心提供的数据显示，此次招标平均降价率达到52.8%。

　　“药品的招投标就是一场博弈。”安徽省常务副省长孙志刚说，招标的阻力很大，省里的药品行业协会写信给省政府要求保护，信上盖着一个又一个省内药品生产企业的公章。

　　孙志刚告诉记者，在大输液产品上，四川的一家大企业将价格降低至0.98元，而安徽省内5家生产大输液产品的企业联合起来不降价，还联名写信给省政府要求保护，表示如果不保护，1万多职工就没有了饭碗。

　　“坚决不能保护。”孙志刚说，这个表态出来后，省内这5家企业马上就降低了价格。

　　不仅药品生产企业，药品流通企业在此次招标中也出现变化。

　　“改革让我们跟生产企业的关系发生了变化。打破了我们的安全感。”上海市医药股份公司黄山华氏公司经理朱会斌告诉记者，改革前，药品生产企业求着流通企业推广销售药品，现在反过来了，生产企业中标后来选择流通企业进行配送。

　　据朱会斌介绍，改革前公司的毛利为7%~8%，而现在降到了5%。

　　安全感被打破，为了适应这个变化，朱会斌在公司内部也进行了改革，与每个业务员都签订协议，如果遇到投诉就会辞退业务员。改革前，朱会斌只需要3辆配送车，而现在，配送车增加到6辆，就是为了提高配送服务质量，以保证公司能够获得更多的配送业务。

　　在我国的药品流通领域，大型公司能够拿到生产企业的授权，但其销售对象主要是县级以上医疗机构，没有基层销售网络。小型配送公司能够覆盖基层医疗机构，但拿不到生产企业的授权。

　　这样的矛盾在安徽省此次改革中已经显现。

　　“不要以质量为借口把价格抬高。”孙志刚说，基本药物制度的推行肯定会引起药品生产、流通领域的重组。招投标并不能解决药品生产、流通领域的所有问题，但这个领域的改革迫在眉睫。

　　原有债务该怎么办

　　安徽省六安市徐集镇的王云今年50岁，记者在徐集镇中心医院采访的当天，她正因感冒发烧在医院打点滴。她告诉记者，以前感冒打点滴一天要花四五十元，现在却只要20多元。这让她减轻了负担，以前划价的时候总担心自己带的钱不够，现在感觉像赚了一样。

　　药价降低、财政补贴让药品利益分配作出了调整。

　　六安市金安区城北乡卫生院2009年12月进行了改革，分流了6人。张鸿在改革前是这个卫生院的外科主任，通过竞聘上岗成为副院长。他告诉记者，在改革前每个月能有3000多元的收入，改革后收入下降，现在只有2800元。

　　“以前压力太大了。”张鸿说，每个月固定的工资只有700元左右，需要靠多看病多开药才能赚钱。改革后，基本工资加基本绩效就有2000多元，如果超额完成工作量，还有奖励性的绩效。压力几乎没有，能够静下心来更好地给患者诊断。

　　改革后，张鸿最头疼的问题是卫生院的债务。过去由于财政补贴很少，医院的基础设施建设都要自行解决。卫生院为此大概欠下200多万元债务，这其中有对建筑商、材料商的欠账，也有卫生院职工的集资款。现在卫生院的账户都集中到县财政，但对过去的债务还没有明确的政策。“账是卫生院欠的，别人总来找卫生院要钱，但我们也拿不出钱来。”

　　对天长市汊涧镇中心卫生院院长陆登宏来说，改革前压力最大的是发工资，由于财政补贴很少，人员又超编很多，需要靠药品创收才能发出工资。那个时候工资经常很难兑现。改革分流了一半职工，财政补贴到位。现在压力最大的是400万元的债务问题。

　　由于改革取消了基层医疗机构的账户，统一交由县级国库管理。这些债务如何化解，目前还没有明确的政策。

　　“对基层医疗卫生机构的债务问题，一方面在向中央反映，另一方面要求地方解决，以维持改革稳定推进。”安徽省卫生厅厅长高开焰说，解决这个问题需要多个渠道，单靠一个渠道解决不了。

　　对于乡镇卫生院债务，记者看到了另一种解决办法。

　　固镇县刘集镇卫生院在去年11月开始进行改革试点，该院院长告诉记者，去年1~8月，该院医疗服务收入为353万元，占医院总收入的46.8%，药品收入358万元，占47.5%，财政拨款43万元，占5.7%。

　　但在今年同期，这些数字发生了变化，医疗服务收入390万元，占医院总收入的50.5%，药品收入223万元，占28.8%，财政拨款160万元，占20.7%。

　　从卫生院总体收入上看，今年1~8月比去年同期增长了19万元。该卫生院院长告诉记者，卫生院回归公益，卫生院经济效益反倒有所增长。原因在于药价下降使得卫生院的门诊和住院人次上升。如果乡镇卫生院的医生能够提高服务水平，能分流一些大医院的患者，带来卫生院收入的增长，就能逐步解决以前遗留的债务问题。

　　村医收入下降，处境尴尬

　　除了基层医疗机构的债务问题，村医的尴尬也浮出水面。

　　“我们是改革的最大受损者。”安徽省滁州市石梁镇陆营村卫生室的老村医孙立春说。

　　陆营村卫生室有3个医生。墙上贴出来的收费公示显示，挂号费1元，诊查费1元，最高的收费项目为抢救费，20元。

　　在过去，村卫生室可以通过药品加成获得收益。如今，药品全省统一招标采购、统一配送，实现了零差率销售，村卫生室失去了卖高价药的机会。

　　在安徽省的改革中，将一体化管理的行政村卫生室纳入了改革试点范围，按照行政村户籍人口每1200人每年补助村卫生室8000元。

　　安徽省不同经济发展水平的城市，对村卫生室的补贴也不相同。在经济发展水平较高的马鞍山市、铜陵市、天长市，对村卫生室的补贴要高一些。例如马鞍山市，在省里每年补助8000元的基础上，对每个村卫生室每年增加补贴4000元，此外每年还给予2000元的运行经费。

　　但在一些经济发展水平不高的城市，对村卫生室的补贴则只有每年8000元。

　　孙立春告诉记者，如今，村卫生室每个月的医疗服务只有五六百元收入，加上省里每年的补贴，平均到3个医生身上，每人每月也就六七百元，比改革前减少了一半。

　　“我们都是专职医生，如果不干这个工作，别的也不知道做什么好。”中专毕业的孙立春说，但改革让百姓得了实惠，自己只能适应这个改革。

　　陆营村卫生室的另一位中年医生陆保珠已经在准备去学习推拿、正骨等技术。他说，以前整个收入的90%以上是靠卖药加成获得的，“都是乡里乡亲的，现在回想起来，也觉得心里不舒服。”他告诉记者，在这个村，腰肌劳损、肩周炎是常见病。如果掌握了中医推拿等技术，就能够通过这样的医疗服务增加收入。

　　在陆营村卫生室，记者看到，这里的医生将村里每家居民的电话做成了一张表，贴在墙上。他们告诉记者，这样做是为了更好地服务村民。

　　“我们觉得应该把村卫生室纳入医改补贴的范围，毕竟这是整个医疗服务体系的末端。如果村民有些小毛病，不可能都去乡镇卫生院看病。但首先还是要把村医队伍规范好、建设好，要有必须的执业资格和技术水平，这样才是对最基层的老百姓看病负责。”滁州市常务副市长袁华告诉记者，在这样的前提下，要逐渐提高对村医和卫生室的补贴，现在还不够。