陈竺：公立医院改革一言难尽 涉及深层体制问题

卫生部部长陈竺（中国网 王锐）

　　陈竺:公立医院改革一言难尽 涉及深层次体制问题

　　中国网讯 12月24日上午，十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议，就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专题询问。

　　卫生部部长陈竺回答委员询问时表示，医改是世界难题，而在中国的医改当中，难中之难大概就是公立医院的改革。“看病难、看病贵”这个非常沉重的话题，引发的矛盾和问题主要集中在公立医院。但是，公立医院同时又是人民群众看病就医的主要平台，我报告一下近期的一个统计数字，在规模以上医院的诊疗活动当中，门诊量90%在公立医院。住院的91%在公立医院。所以，如何坚持公立医院的公益性，或者让公立医院回归公益性，同时又发挥好医务人员的积极性，缓解公立医院超负荷运转的情况，的确是一个“两难”的问题。正因为这样一个情况，党中央、国务院在确定医改三年近期工作当中，前四项是保基本，是全面推开的，而公立医院是作为试点。

　　我向大家报告一下试点工作的近期进展。国家联系的试点城市是16个，除此之外，各个省市还确定了31个试点。今年2月份启动以来，试点城市的党委和政府都是高度重视的，现在已经全部建立健全了领导和工作机制，陆续出台了公立医院改革试点的实施方案和一批配套政策措施，集中围绕解决群众“看病难、看病贵”问题，在两个方面加大了工作力度：一是对重大体制机制的改革进行积极探索，因为这是根本性的，二是着力推动作用直接的便民惠民措施。根据最近有关部门掌握的情况，虽然时间只有半年多一点，但是在试点城市的工作还是取得了阶段性成效，得到医务人员和人民群众的拥护，一些效果快、群众感受明显的措施初见成效。对于一些多年积累的深层次的体制机制问题，或者是通过单项改革，更重要的是通过综合改革，已经产生了一些经验。我们体会地方同志现在对这个医改方案反映的一些问题，特别是公立医院改革方案提出的一些问题，恰恰是反映了这项改革的长期性、艰巨性和复杂性。

　　公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的，但是有以下几个方面的问题，在举办和隶属关系上，它其实不只是涉及到卫生部门，还涉及到教育、军队、国有企业等多个行业，办医主体是非常分散的。因为我多年在教学医院工作，我知道中国医疗资源最优质的实际上并不是卫生系统下面，而是在教育系统下面。政府办的医院又分成中央、省、地、市、县等，管理和监管上面还不只是“九龙治水”，比如人事制度、干部的任命，绝大多数都不在卫生系统中。

　　公立医院改革涉及的利益链条是相当长的，从药品生产到医疗服务方、医疗消费方，不可避免地触及到药品生产流通、医疗机构、医务人员、患者等不同群体的切身利益。公立医院作为事业单位，在事业单位分类管理改革当中是一个重要的组成部分，这方面也需要同编办、人社等部门合作的。我国的公立医院优质医疗资源实际上不是过多，而是严重不足。所以在这种情况下，我们认为公立医院改革必须是一个积极的同时又是稳妥的过程，不可能“一刀切”，也不可能一蹴而就，的确需要试点先行，通过不断研究、探索和总结，最终形成可操作性的政策措施，加以推广。

　　今年2月份，国务院常务会议讨论通过的卫生部等五部门联合下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出了公立医院改革的“三大领域”和“九项任务”，这个文件为公立医院改革提出了顶层设计和总体方向，同时也为地方试点留下探索的空间。刚才任委员提到人民群众对于公立医院改革的热切期盼。最近，国务院医改领导小组第七次会议专门研究了这个问题。国务院领导同志高度重视，对下一步的工作，我们考虑要从两个方面有所推进：一是要将坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，作为综合改革在试点城市和地区加大力度，一定要在重大的体制机制问题上取得突破。就目前来看，单一方面的改革已经很难持续，必须要有综合配套措施的改革，就像我们前一段在基层的改革一样。我们希望通过下一年的探索，切实摸索出一条道路。

　　二是根据上下联动、内增活力、外增推力的原则，的的确确要更多地回答群众直接的关切，就是要用一些有效的措施、易操作的措施，让群众切实感受到医改尤其是公立医院改革带来的成效，而且这些做法不是一阵风，而是要在建机制上下工夫，能够形成一个长效机制。这方面的工作我们希望在全国范围内比较快地全面推开。

　　这些措施主要是：第一，普遍开展预约诊疗、便民门诊和优质护理，特别是优质护理是大家热切盼望的便民服务。第二，我们准备动员全国的公立医院力量，建立大医院支持基层和农村的长效机制，第一个支援是三级医院，特别是三甲医院，对全国两千多个县医院的机制性的对口支援，这样在基础设施基本达到二甲的基础之上，能够把能力建设迅速地提上来，使得农村群众90%的大病能够解决在县一级，既能够降低费用又方便群众。第二个支援是城市的二级、三级医院和社区卫生服务中心、服务站建成一个分工协作、上下联动的纵向联合体，使得优质的医疗资源能够向社区辐射，使得群众增加对社区卫生机构的信任度和满意度。我们正在争取编办的支持，在大医院定编以后，要增加一些专门支持优质医疗资源下基层的编制。第三个支援是在农村地区逐步推进县、乡、村一体化的建设，县医院的力量得到增强以后，要迅速地向乡镇卫生院、向村医的培训进行辐射，这是上下联动的要求。讲到中国的公立医院系统，我们不能只看大医院、三甲医院，基层的医疗卫生机构也是我们公立医疗机构的重要组成部分，是大医院的重要延伸。第三，我们准备在基本医疗费用直接结算方面加大力度。刚才胡晓义副部长已经讲了，我们要尽快利用信息化的手段，使得群众看病就医能够在医疗机构直接结算。现在的确看一个病要多次排队，挂号要排队，就诊要排队，领药要排队，付费还要排队，既包括在医院的排队，还要到医保的经办机构去排队。我们准备通过“一卡通”的办法，明显地减少群众看病就医当中的诸多不便。

　　第四，我们要加强医疗安全质量，提升医院看得好病的能力。在这个方面，我们已经做了一些重要的尝试。近年来，不断地提高医保筹资水平，在低水平、广覆盖的基础上，现在逐步要走向广覆盖、保重点。今年我们和民政在财政部的大力支持之下，搞了一个试点，就是儿童的先天性心脏病和儿童白血病大病救治的试点，这样一个试点搞下来的结果是非常好的，政府用公共财政为医疗卫生机构搭建了一个平台，使得医务人员能够充分显示他们的精湛医术和崇高医德，为包括最边远地区农村家庭的孩子提供高质量的服务，目前两千多例儿童先心和白血病都得到非常好的治疗，儿童先心手术的成功率在很多地方达到了97%、98%以上。这方面主要是政府搭台，显示公立医院的公益性，解决人民群众看得好病的问题。第五，我们要在公立医院推进住院医生培训，建立规范化制度。这个制度的建立主要是为了在基层培养大量的群众信得过、高水平的医生，能够成为健康守门人的核心力量。以前的医院也搞住院医师培训，量很少，主要是为大医院自身培养，现在我们要为社会来进行培养。国务院正在协调各有关部门加紧制定相关文件。

　　任委员提到费用上涨的问题，我们不应该回避这个问题。这个问题我们是有所考虑的，我们对情况也是了解的。现在的矛盾是，我们的优质护理等费用非常低，但是药费占的比例太高。最近当我们注意控制药品加成的时候，大诊断单子又出来了，特别是大型仪器设备的费用很高，而且很多不合理，因为它的阳性率不高。所以我们最近准备在总量控制的基础之上，适当地进行价格结构的调整，把那些不必要的大诊断降下来，同时对护理特别是优质护理，一线的医生、住院医生、主治医生等等一些风险岗位的人员提高待遇，我们要在医疗卫生系统提倡自律，这是非常重要的。

　　一方面在试点城市加大力度，四个分开方面的综合改革。另一方面，推出一批见效快、易操作的措施，明年向全国推开，而且这两者之间一点都不矛盾。因为提升服务水平的过程，实际上也能够牵动我们机制体制的创新，牵动我们的绩效考评制度的建立。