医改多舛奥巴马险棋遇险

　　本报记者 葛晓光 发自上海

　　2007年冬，卡特琳娜·皮尔森（Katrina Pierson）供职于美国一家制药厂，但年底药厂即破产关门。

　　失业给她带来了痛苦，也带来了美国政治的一段新传奇。

　　“依据宪法，政府干预经济必须受到限制，但奥巴马的现行经济政策简直是一场灾难。”卡特琳娜认为。

　　她随后与一些同道者组织了“茶党运动”，并很快成为该运动的领袖。茶党在2010年11月的中期选举中获得丰收—20多名茶党支持的候选人当选国会议员。

　　这之后，茶党没有停下进攻的脚步，他们开始与共和党结成政治联盟向奥巴马发动攻击，宣布将在新国会召开之后废除医改法案。

　　1月19日，在经过长达5小时的辩论后，共和党议员占多数的美国国会众议院以245票赞成、189票反对的投票结果通过了废除医改法案的议案。

　　“这个结果并不出人意料，我认为这是人们期待的一个结果。”日前卡特琳娜告诉记者。

　　奥巴马以政治生命押注的医改，在经济形势未见好转的大背景下，遇到了29个州的联合挑战。这对于他，意味着什么？

　　奥版医改多舛

　　目前，全美约有2800个大小不等的茶党组织，这些组织各自拥有5-15000名不等的会员。

　　《纽约时报》的民调显示，即使在民主党的支持者中，也有部分不满医改、税政的选民已改投茶党怀抱。据美国国家新闻网（CNN）的最新民调，如今几乎有高达1/4的选民认为自己属于茶党。这个事实表明，奥巴马推动的医改法案注定命运多舛。

　　早在2010年3月，奥巴马签署医改法案后不久，前佛罗里达州总检察长麦科勒姆便与另外12个州的总检察长共同递交了诉讼，要求推翻奥巴马已经签署的医改法案。

　　他们提出的诉讼认为，奥巴马的联邦医疗改革法案要求人们购买医疗保险，否则就给予经济处罚，仅这一点就已经违反了美国宪法，也涉嫌侵犯了各州的自主权利。随后，陆续有13个州加入到反对阵营。

　　美国民众对奥巴马的医改法案亦是褒贬不一。据《华盛顿邮报》日前发布的民调显示：46%的美国民众认为现有医改法案将减少工作机会，认为法案会令美国经济受损和导致联邦财政赤字飙升的民众比例分别为54%和62%。

　　就是在这种背景下，奥巴马失去了中期选举，共和党人一举扭转败局—成为众议院中的多数政党。

　　2010年11月3日下午，神情疲惫、满脸忧郁的奥巴马出现在新闻发布会上。当时台下有人问他，民主党被彻底打败，总统作何感想？奥巴马露出苦笑：“感觉糟糕。”

　　让奥巴马备受打击的是，在一个月之后，美国弗吉尼亚州一名联邦法官裁决医改法案违宪。随后，有多个州加入到审判医改法案的阵营。

　　截至到1月19日，美国已经有29个州起诉奥巴马医改法案违宪。

　　“这些州的州长很大一部分都是共和党籍，因此在反医改法案问题上体现了很强烈的党派对立色彩。”美国智库布鲁金斯学会的戴维·多瓦斯（David Dovas）研究员告诉记者，“在最后投票也只有3名民主党众议员跨党投票，这说明倒戈者并不多。”

　　“劫富济贫”争议

　　“老有所养，病有所医”几乎已经成了世界各国民众的共同追求。

　　研究表明，美国医疗开支增速快于经济增速，也高于收入增速和通货膨胀率。这对于没有医保的美国人来说，是一个难以承受的重担。据美国卫生部门统计，在个人破产的案例中，有46.2%是由于医疗债务所致。

　　“‘因病致贫’并不是一个发展中国家才有的一个现象，在美国这样的发达国家也日益成为一个突出的问题。”复旦大学经济学院黎钧国教授告诉记者，“这个问题并不是尴尬与否的问题，而是一个事关美国人民健康的一个重大问题。”

　　奥巴马入主白宫后，将改善这一状况视为自身政绩的突破口之一。2009年6月，奥巴马高调推出医疗保险改革议案，希望以此将美国民众的医保覆盖比例由85%提升至94.7%，接近实现“全民医保”的目标。

　　法案首次明文规定，94.7%美国人都应在2014年前拥有医疗保险。对于年收入低于43320美元的个人和低于73240美元的三口之家，联邦政府将给予医保补贴。此外，法案还规定，政府可以通过一系列奖惩措施敦促企业向雇员提供医保。

　　对于奥巴马医保法案，美国大部分媒体认为“是一个巨大的进步”。美国《纽约时报》更在奥巴马《医疗保健改革法案》通过后发表社论称：“这是无数现有医疗体系受害者的胜利。奥巴马押上了他的总统宝座，完成了一个历史性的和谐安排。”

　　但是，对于医保法案中的强制措施，美国保守人士认为如果允许政府强制人民购买医保，将为“联邦政府不受控制地滥用权力打开大门。”

　　“奥巴马版医改法的核心就是强制医保，因为只有这样才能提高医保覆盖率，从而达到或接近全民医保，因此这种指责并没有太大意义。”黎钧国指出，“但通过强迫企业为员工购买医保，无疑将增加用工成本，势必将迫使企业减少用工人数，并将导致联邦赤字进一步膨胀。”

　　研究数据显示，美国2010财年预算赤字增长至1.29万亿美元的历史高位，美国债务累计也将达到13.9万亿美元。如果美国强推医改法案，在生效后的第一个10年内预计将耗资8710亿美元，会进一步推高美国财政赤字。

　　“问题的实质并不是财政赤字问题，因为财政赤字在美国并不是由开展医保造成的，比如战争军费也是推高赤字的一个重要的原因，但美国却鲜有人提及。”黎钧国教授认为，“在我看来，强制医保的关键是触动了一部分人的利益，它也将使美国的财富分配体制发生革命性的变革。”

　　在奥巴马医改法案未获得通过前，就有人指出这是一个“劫富济贫”的法案。据估计，新法案大部分经费将来自美国富裕群体，这自然意味着美国人的财富要重新分配。

　　法案规定年收入高于20万美元的个人或25万美元以上的夫妇，每年缴纳的联邦医疗保险税由1.45% 增加到2.35% 。个人股票盈利、股票利息分红等非劳力所得，每年除了并入年收入正常报税外，还要另交3.8%的新税。

　　此外，现有医保制度规定，医疗开支超过个人年总收入的7.5% 部分可以用来抵税，新法案将抵税的部分提高到超过个人年收入的10% 。

　　在新法案中，医院与私人医生的收入也将会缩减10%-20% 。

　　“可以看得很清楚，医改法案必将损害一部分人的利益，特别是美国富人，因此他们非常反感。”黎钧国教授告诉记者。

　　奥巴马连任障碍

　　尽管众议院已经废除了奥巴马的医改法案，但有分析人士也指出，这一决议的通过并不意味着就真能彻底废止医改法案。因为，按照美国法律程序规定，就算参众两院都通过废除医改法案，但奥巴马还可以再投反对票。这时，只有当两院分别以2/3票数通过才能绕开奥巴马的“总统否决权”，从而将医改法案完全废除。

　　“显然，这是一个相当困难的问题，只要奥巴马总统还在台上，废除医改法案的可能性微乎其微。”美国布鲁金斯学会的戴维·多瓦斯研究员告诉记者，“目前，共和党实际上在进行政治话题炒作，目的是重创奥巴马和民主党的支持率。”

　　正如纽约州民主党众议员查尔斯·兰杰尔所说的那样，众议院的投票结果“只是一种政治威胁手段而已，绝不会改变任何事情”。

　　如果展望2012年的总统大选，目前的形势对奥巴马来说极为不利。美国失业率高企问题自从奥巴马上台以来没有得到解决。据美国权威经济机构预测，2011年的失业率将进一步上升，到2011年中，失业率会达到接近10%的高点，可能还会更高。

　　“对于任何一位寻求连任的总统来说，居高不下的失业率都是一个决定性的因素。”多瓦斯研究员告诉记者，“在失业率超过10%的情况下，获得连任的总统候选人，在二战之后的美国历史上还没有出现过。”

　　在过去的两年内，尽管奥巴马也曾多次承诺，如果国会通过他的经济刺激方案，失业率将不会超过8%，但目前，这一数字已在接近10%的高位徘徊近两年，并且没有任何降低的迹象。

　　“简单来说，影响2012总统选举的主要议题就是失业率高和财政赤字高两大难题，如果这两个问题不能得到很好解决，必将成为奥巴马连任的最大的障碍。”黎钧国教授对记者表示，“而这两个问题均与医保改革问题息息相关，因此也必将成为2012总统选举的决定性问题。”

　　在得知美国众议院“否决”奥巴马医改法案之后，美国前副总统迪克·切尼 (Dick Cheney)在接受国家广播公司(NBC)访问时就直言，“奥巴马将只是一任总统”。

　　“作为政治人物就要分清主次，知所先后，但奥巴马却优先去实现富有理想主义色彩的医保改革，几乎耗尽了自己的全部政治资产。”多瓦斯表示，“如果在接下来的有限日子里，奥巴马不能采取有效措施降低就业率，那么到2012年底他必将被选民所抛弃。”

　　奥巴马医改：美国中产新烦恼？

　　特约记者 海华 发自美国纽约

　　“坦白地说，我目前年薪15万美元，加上我妻子的收入，我们在美国属于中产收入的较高水平。”朱煜华，中国名校毕业，1999年来美留学，经过多年打拼，目前就职于纽约一家高级金融分析中心。

　　“美国个人收入所得税非常高。”朱煜华给记者算了一笔账：他每个月工资是12500美元，然而税后到手的工资不到7000美元。每月所交个税占工资的44%。因此，15万美元的年薪，最后到手只有8万4千美元。

　　高个税压力，在美国硅谷工作的李培波也深有同感。他目前供职于加州一家软件公司，年薪约9万美元，平均每月7500美元，但税后不到5000美元。“还好我是单身，目前还没考虑买房子，我这一点工资，想在湾区（旧金山）买房子，想都不敢想。”

　　即使像朱煜华这样的收入，也无法承担纽约的高房价。他的房子位于新泽西州，每天他和妻子乘坐火车前往纽约上班。他说：“我们基本上是‘月光族’，每月除了基本生活费用外，还要付房贷、交通费、房产税、水电费、废水垃圾处理费、两个孩子的幼儿园费用，以及存入教育基金给孩子准备将来大学的费用。”

　　从他们月收入和个税比例来看，美国中产对于任何税收极为敏感，因此也不难理解奥巴马医疗改革为什么面对如此强大的阻力。

　　美国个税包括了联邦税、州税、城市税、医疗税、社会安全税、失业保险税等，朱煜华、李培波算是在美国中产阶级中收入很不错的，但是税后收入立马缩水了44%。

　　按照年家庭收入（税前）和总人口比例，收入在2.5万-5万美元的家庭占23%，5万-10万美元占29%，10万-15万美元占17%。也就是说，中产家庭占总人口的69%。低收入家庭者占总人口的28%。而按照个人为单位算，低收入者占总人口35%。奥巴马医改，直接触动了占总人口69%的家庭的利益，实质上是将高昂的医疗费用分摊到中产身上，通过增加美国中产家庭的税收并强制中产阶层购买医疗保险来承担35%低收入者的医疗费用。

　　面对现在前景不明的经济危机，随时可能面临失业危险，中产阶级整天担惊受怕。可想而知，在这个时候，任何增加赋税的措施无疑会加剧中产家庭的负担。由于中产家庭有稳定的医疗保险，对于他们而言，不能从奥巴马医改方案中得到任何实惠，每月还要“被”支出一笔不菲的税。众议院否决这项提案，实际上是中产强烈抵触的表现。

　　美国高昂的医疗费用，症结实际上是医生、制药公司和保险公司三大利益集团的勾结造成的。在朱煜华看来，奥巴马医改实际上走入歧途。

　　朱煜华从事多年的金融市场分析，从专业角度和亲身经历，他对利益集团的强大能力深有感触。

　　“实际上，医改真正的切入点是降低医学院的门槛”，小朱对记者说，“中国的医科大学从高三学生中直接招收，虽然中国这些年学费不断上涨，但是还未出现大规模上不起大学的情况，因此培训一名医生的成本较低。而美国医学界已经形成了一个强大利益团体，美国医学院门槛非常高，起步就是从研究生开始，学费极为昂贵，普通家庭无法负担，实际上这是一个制度保障。高昂的学费必然增大培训医生的成本。”

　　而且，朱煜华还介绍称，美国医生之间也已经形成了家族式的近亲关系，律师、医生之间长期的联姻关系，这一领域已经成为庞大家族式的垄断行业。

　　此外，医生和制药公司之间的勾结不打破，降低医疗费用也无从谈起。2010年，得克萨斯州两名护士出于良知，揭露所在医院的医生给病人开不必要的药品后被医院开除。这一新闻实际上揭开了医生和制药公司之间利益交换的黑幕。

　　奥巴马寄希望于实现其医改方案，在美国历史上留下一笔政治遗产。由于他过于乐观美国经济复苏的速度，在这个财政困难时期却推出这项走偏锋的增税方案。无论这项医改的前景如何，奥巴马已经没有回头路可走。

　　医改背后：驴象党争

　　自从共和党赢得去年11月中期选举以后，美国政治中党派之争的负面影响就源源不断。

　　2010年3月23日，奥巴马签署了具有历史意义的9380亿美元医改法案。对奥巴马和国会民主党议员来说，这项法案目标是让数千万没有医疗保险的美国公民拥有医保。

　　这项法案贯彻了民主党的一个重要理念，那就是医疗保险应该是一种权利，而不是一种特权。其中的一项法令规定允许年轻人留在父母的健康保险里面，直到他们在26岁而不是以前规定的19岁。新法案允许年轻成年人可以留在父母的保险里面，不论是已婚、单身、在学校或就业。这样一来就特别能帮助学生获得时间，好在毕业后找到工作。

　　既然新医改法案有这样或那样的好处，那么共和党为什么要铁了心去否决医改法案？

　　原因有三：共和党挟去年11月中期选举大胜之余威，为了实践对选民的承诺，发誓要废除医改法案。本来共和党就不支持这个医改法案，奥巴马政府去年是采取了一系列“给好处”的办法才获得足够的票数支持；为了跟奥巴马政府作对好削弱其执政能力，获得茶党支持者的满意，并且能够团结其政治基础；着眼于2012年的总统和议会大选，2012年参议院有2/3的席位要重新选举，议员们都不敢大意。现在就极力争取自己基础选民的支持和扩大对中间选民的影响力，对2012年大选有极大好处。

　　共和党来势汹汹地要废除医改法案，有可能吗？

　　美国政治结构决定了这种努力无法成功。原因也有三：众议院通过的废除结果只具有象征意义。因为参议院被民主党控制，民主党不会让参议院否决医改法案，奥巴马还有最后否决权；关键还是要看民意，最近一项联合调查显示，50%的调查对象反对施行医改法，45%的人支持，18%的人认为应完全废除这部法律。在民意如此分裂的情况下，要完全废除医改法案是不可能的，但共和党或许能够废除法案中的一些条款；在党争越来越激烈的情况下，共和党也要小心，不能被选民认为是为了反对而反对，那样的话对共和党形象不利，已经有共和党议员指出这个问题，要求党派主要精力放在解决经济问题上面。因此共和党里面也不是铁板一块，这对完全废除医改法案也是一大阻力。

　　总之，随着2012年的接近，共和党和民主党之间的斗争会愈来愈激烈，所涉及的话题也会超越医改，包括移民、堕胎等重大争议问题。一点可以肯定的是，这样的党争对美国经济复苏没有任何好处。

　　作者系国际关系学者，美国芝加哥大学政治学博士