长春试行医保“议价谈判” 看病贵已经初步破解

　　只需花400元就可在指定医院进行一年的血液透析，与过去动辄三四万元的费用相比，个人支付几乎为“零”。这是吉林省长春市试行医保“议价谈判”后带来的新变化。

　　长春市积极尝试医保“议价谈判”制度、创新医保结算方式。从今年2月起，通过“团购”、“打包”等方式，推出了单病种定额治疗、诊疗项目降价、血液透析“免费”等三项惠民新政，不仅降低了百姓看病自付比例，而且通过价格杠杆成功引导患者从大医院向基层医院分流，合理改善医保支付结构，使高额医药费得到有效控制，探索出一条破解“看病贵”的新路。

　　从被动付费到主动议价

　　医疗保险机构作为第三支付方，参与医疗竞价，发挥团购效应，保护参保人的利益，本是职责所在。然而，由于种种原因，我国医保经办机构的作用还没有得到充分发挥。长期以来，医保一直充当着医院“账房”的角色，不问价钱，只管买单。复杂的利益链条和信息的不对称，使得患者和医保基金很多时候都在“被付费”。

　　长春市医保中心主任张兵说，“医保支出有很多是不合理的，是对药品利益链的支出。但是医药关系十分复杂，我们也很难厘清。所以，我们决定另辟蹊径，一方面从诊疗项目入手，发挥团购优势，推动医院降价；另一方面，实行定额治疗，打包付费，治疗某一种疾病，就给这么多钱，谁能治谁接。”

　　以血液透析为例，在长春市共有1538名参保职工尿毒症患者，每年血液透析及合并用药医疗费支出高 达1个亿。在省级医院做血液透析，平均每次450元以上。按职工报销比例80%核报后，个人每次还要承担108元，加上促红素、肝素、钙、降压等用药，按每月透析8-13次计算，个人每年仍需承担3-4万元医疗费。很多家庭为此倾家荡产。长春市医保机构通过议价谈判，与10家医院达成协议，市医保支付定点医院血液透析费每人每月3500元，医保职工患者一年内只要在区级医院交纳400元起付线，在市级医院交纳700元起付线，即可在定点医院进行全年透析及合并用药治疗。从三四万元到400元，个人承担几乎为零。

　　除血液透析外，长春市还遴选了阑尾炎、痔疮、疝气、白内障、甲状腺肿瘤等10个可以一次性根治和就诊率较高的单病种实行定额结算治疗，并与20家医院签订协议，参保职工只要交纳住院起付线市级700元、区级400元；参保居民只要交纳1000元左右，低保人员只要交纳800元左右，10个病种即可在指定医院得到根治。以阑尾炎手术为例，2010年度，长春市医保职工患者在省级医院做一个普通的阑尾炎手术，平均要花8925元，个人承担3290元；实行单病种定额治疗后，参保职工在市级定点医院治疗个人只需花费700元，区级医院只需400元。

　　另外，通过议价“团购”，长春市医保中心还与40家定点医院达成协议，400多个诊疗项目，平均降价10%。降幅最高的核磁共振(平扫加强)，吉林省发改委限价为1080元，议价后费用下调至414元，降幅达61%。

　　“三赢”效应凸显

　　“三项政策实施后，最大的受益者是老百姓”，张兵说。

　　今年1月，中国经济网、搜狐网与零点研究咨询集团联合进行的“全国两会民生系列调查”显示：新医改实施后，居民表示看病贵问题较去年略有缓解，但仍是医疗最大难点；医疗保险成为解决看病贵问题的关键之一，近四成居民最希望通过医保解决大部分医疗费用。

　　有卫生部专家表示，除了医疗费用上涨过快之外，导致我国居民看病贵的一个重要原因就是：个人看病自付比例尽管有降低但绝对值仍在增加。

　　“老百姓觉得"看病贵"的一个重要原因是个人自付比例高，"双向定额"为解决"看病贵"提供了一个新思路。”东北师范大学院教授、社会保障专家韩俊江说。韩俊江表示，目前许多发达国家都采取单病种定额结算方式来控制高额医疗费，长春在此基础上又实现了创新，不仅为医药费定额，还为个人自付部分定额，从而极大减轻了患者个人负担。

　　正在吉林博爱医院接受血液透析的患者李晓风患病3年，为治病倾家荡产，房子都卖了。“得上病后心里没缝儿，好几次都想死了算了”，她说。实行“免费透析”后，按政策她个人只需付400元就可透析一年，博爱医院还免去这400元的起付线，她一分钱也不用花了。记者见到她时，她正躺在病床上听广播。说到免费透析，已经因病失明的她甚至露出了笑容“现在心情好多了，觉得又有希望了”。

　　据长春市医保中心统计，长春市共有1538名参保职工尿毒症患者，每年血液透析及合并用药医疗费支出高达1个亿。实行定额治疗后，医保支出总额并没有增加，而患者个人支出减少了3300多万元。2010年长春10个单病种治疗涉及参保人员11054人次，总医药费为9000余万元，施行这一政策后，将为参保人员减少个人承担费用近3000余万元。

　　定点医疗机构亦从中受益者。长期以来医疗市场一直存在不理性消费，小病大治，患者往大医院扎堆的现象比较普遍，既增加了大医院负担，也使医药费居高不下。定额治疗后，指定医院个人自付比例降低，价格杠杆作用使大批患者从省级医院向市区定点医院分流。据吉林博爱医院介绍，成为定点医院后血液透析患者一下从10几人猛增至30多人。据长春市医保中心统计，今年2月已经有327个血液透析职工由省级医院转入下级医院。前往20家单病种定点医院进行咨询治疗的患者数量也明显上升。

　　“定额治疗对医院是一个约束，督促我们改进服务、优化流程、降低成本”，长春市朝阳区医院副院长郎仲琪说。长春市此次推出10个单病种定额治疗，朝阳区医院选择了8个。郎仲琪说，医院为此制定了8个病种的临床路径。比如阑尾炎手术，定额治疗费用是3600元(其中个人支付400元，医保支付3200)，为了把费用控制在这个范围内，医院制定了详细的临床路径，从入院开始，进行多少次检查、用什么药、用多少药、手术时间如何确定、术后几天时间出院，都有明确的流程和规定，既达到治疗目的，又不浪费。“否则的话，3600元很容易超，比如术后用止疼泵，费用一下子就上去了。”

　　医保机构也是受益者。新政策推出后，受到群众热烈欢迎，到长春市医保中心二楼业务大厅办理参保手续的人数突增十几倍，由原来平均每天仅60余人参保，暴涨至每天1000余人参保。春节过后十几个工作日，新增灵活就业参保人员8786人，办理窗口从2个增至5个还不够用。

　　据长春市医保中心统计，从2月1日至3月10日，在长春市20家单病种定额治疗医院和10家“免费”透析医院，享受起付线以上免费治疗的患者已有563人次，为患者结余资金91万元，与历年同期比较基金结余82万元，基金支出和个人承担分别下降71%和81%。享受40家定点医疗机构诊疗项目降价人次11753人次，实际 降 价 检 查 类 和 诊 疗 类 项 目 达 到3233项，平均降价23%，基金少支出72万元。实现了政策设计的医保基金“单批持平，总量结余“的目标。

　　据长春市人力资源和社会保障局局长张毅强介绍，目前长春市正在研究扩大议价谈判的范围，让更多参保患者获益。近期单病种定额治疗将由10种扩大到16种。

　　医保改革尚需与公立医院改革同步

　　“引入民营医院参与市场竞争，在 议 价 谈 判 中 起 到 了 " 破 窗 效应"”，张兵说。尽管定额治疗中，医保基金支付的部分没有太大变化，但是由于个人支付部分大幅下降，医院的收入有所减少。因此，谈判开始时并不顺利，很多公立医院摆出各种理由不愿降价。而吉林博爱医院、长春骨伤医院等民营医疗机构的加入，最终捅破了价格“窗户纸”。

　　“我们的价格能降下来，一是因为体制原因，无论设备还是药品，成本本身就比公立医院低；二是我们是小本生意，不像大医院，不在乎这几个患者。对于我们来说，尽管利润空间很小，但是人数多了，可以实现薄利多销。”吉林博爱医院副院长史耀威说。

　　不过，对这种更加依赖市场竞争的议价谈判方式，公立医院虽积极参与，但也感觉压力很大。

　　长春市二院刚刚完成了一例腹股沟斜疝手术，患者已经86岁，由于治疗过程相对复杂，共计花费3837元，而定额费用为3600元，这样医院就赔了200多元。

　　“由于体制机制等原因，公立医院成本要高于民营医院，但是公立医院 又 不 能 为 了 省 钱 而 置 患 者 于 不顾，”张晓昆说，这就需要政府补偿机制到位，才能确保公立医院真正回归公益性。

　　郎仲琪也表示，“三项政策”很好，但对公立医院来说确有压力。以血液透析为例，不计人工成本至少要在250元—260元，如果再加入工资，350元肯定要突破。“我们能够签协议，是因为今年政府对医院的补偿机制进行了调整，由30%提高到了70%，可以弥补缺口，否则我们也不敢接这8个病种。”

　　专家认为，医保议价谈判制度应与公立医院改革、政府补偿机制改革相结合，才能吸引更多的医院参与，才能走得更远。