民营医院骗取国家医保金10万元 两负责人被判刑

    包接送 不给钱 每天还可领补贴

    这家医院在搞惠民活动吗其实在想方设法骗取国家医保金

   在常人看来，医院赚的都是患者的钱。

　　但是，涪陵一家民营医院，把目光瞄准国家医保金，采取开“阴阳处方”、虚构病人的方式，套取医保中心的钱。

　　昨天重庆晚报记者从涪陵区检察院获悉，法院日前以合同诈骗罪，一审对涪陵区博爱医院判处罚金10万元，医院负责人薛友海、马江华分别被判刑1年和10个月。

　　据悉，这是我市首例以医院为主体的医保诈骗案。

　　这家医院在搞惠民活动吗

　　其实在想方设法骗取国家医保金

　　涪陵区检察院的检察官介绍，2010年7月27日，涪陵区警方接到举报，称涪陵区博爱医院负责人薛友海、市场部负责人马江华等人，虚构五保户在该医院住院，骗取国家医保金6000元。

　　警方初步调查，涪陵区博爱医院属于营利性质的民营医院。2007年5月30日，该医院被确定为涪陵区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。2009年3月4日被确定为涪陵区城乡居民合作医疗保险定点医疗机构。

　　该院与涪陵区医保中心签订了医疗保险定点医疗机构服务协议，凡是参加了医保的患者到该医院就诊，可以按规定报销相关费用。

　　2010年8月初，涪陵警方对该案进行立案侦查。当月中旬，医院负责人薛友海被抓获归案。

　　据悉，这是我市首例以医院为主体的医保诈骗案。来自检察机关的统计显示：自2008年7月至2010年7月，涪陵博爱医院共骗取国家医保基金等16万余元，涉及“五保”、“低保”病人200多人。

    骗术A：小处方给患者 大处方骗医保骗术

　　检察官称，他们调查了一些在乡村医生或敬老院院长推荐下到博爱医院看病的五保户、低保病人。他们均表示，到博爱医院看病、住院，医院安排车辆接送，治疗过程花了多少钱他们不清楚，因为有的根本没交钱，或者只缴过少部分医疗费，而且医院每天还免费发放8元到10元不等的生活补助费用。

　　包接送、少给医疗费或不给医疗费、补助伙食费，这些都是惠民行为啊？

　　检察官说，这其实只是表面现象。博爱医院是通过这些来骗取医保中心的医保金，达到赚钱的目的。

　　检察官介绍，博爱医院骗取医保金时，运用得较多的招数就是“小病大处方”。

　　具体方法是：医生对前来看病的五保户、低保户患者，尽量扩大检查项目，开处方时开两张：一张处方，是医生按患者的实际病情开出，尽量用低价药，患者基本没有实际损失；

　　另一张处方，则是医生虚开的药品和检查项目，有的药品没有，是虚拟的；有的即使有，也是多开了；有的却是用高价药代替患者实际拿到的低价药。

　　医生在开“大处方”时，要标注“×”记号。

　　药房工作人员看到画“×”的处方后，就明白了医院负责人薛友海交待过：画“×”的“大处方”上的药品和治疗项目，必须上传到医保报销网络，用于骗取医保和民政救助资金。

　　“大处方”与患者“小处方”的价格差额，就是医院的利润。

　　法院查明，博爱医院采取“小病大处方”、虚增治疗费的方式，骗取医保金14万多元。薛友海听到风声后，曾令人将部分“大处方”烧掉，企图毁灭证据。

　　B：借医保卡 办虚拟住院骗医保

    检察官称，博爱医院还有一种骗术是，通过医院员工借来的医保卡“空挂床位”，虚拟办理住院。

　　“空挂床位”的具体操作手法是：医护人员拿着借来的医保卡，在住院记录上虚列几种疾病，按医保制度规定开出处方，当成真的病人住院、开药、检查等，最后上报给医保中心。医保中心根据住院手续及药品清单进行报销。

　　仅从住院报账清单上看，一切都合规合矩。但这种情况竟是一些医生为了完成业绩多获提成，从亲戚朋友处借来医保卡办理虚拟住院。

　　证人罗先生称，他是涪陵社保局职工，近年来没有因病住院。他的姐姐在博爱医院工作，姐姐曾经通过他的妻子，借过他的医保卡，但具体借来干什么他不知道。

　　而博爱医院的病历档案反映：罗先生在2008年12月3日住院治疗13天，住院治疗费用8968元。其中报账6114元、自费2854元。

　　乡村医生、敬老院长介绍患者医院支付介绍费

    承办检察官称，医院有患者才能赢利。涪陵博爱医院为了争取患者，竟然和乡村医生、敬老院院长相互勾结，乡村医生、敬老院长帮忙介绍患者，医院则根据其介绍的患者人头和治疗费用提成情况，给付介绍费。

　　博爱医院也提供上门服务。一旦遇到乡村医生和敬老院院长推荐的患者，医院都是包接送，医疗费也不高。

     三种常见医保诈骗

     第一种是医疗服务机构诈骗。

　　有的医院采取虚开医药费、虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法“捞钱”，为未参保人员报销。

　　第二种是参保机构诈骗。

　　一些参保单位少缴医疗保险费，不按规定办理社会保险登记，瞒报缴费工资基数。

　　第三种是参保者诈骗。

　　参保者通过非法渠道开具或伪造虚假住院票据、住院病历，通过报销程序套取医保金。

　　重庆晚报首席记者 罗彬 实习记者 张亦囝 通讯员 张绍忠 苏勇 制图 郭娟

　　作者：罗彬 张亦囝 张绍忠 苏勇 制图 郭娟

　　暴露医保金发放监管滞后

    对于该医保诈骗案，涪陵区检察院检察官分析，目前医保中心主要通过对诊疗结束的病史进行审核，以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是否合理。这种事后检查，不能及时发现定点医疗机构的不合理检查、治疗、用药等违规行为，在监管上存在滞后性。

　　检察官建议：主管部门应加强对各个医院参保人员就医过程的监督，严把病人资格审查关。同时，参保人员不能随便将自己的身份证、医保卡随意借与他人，不给犯罪分子可乘之机。