台艾滋事故医生浸血水 捐献者母亲不知儿子患病

台大医院院长向民众道歉

台大医院候诊大厅

　　台湾医学史上最大的灾难艾滋器官移植事件发生已经一周了，台湾“卫生署”日前宣布，对事故责任单位台大和成大医院各罚15万新台币，后续的医疗行政裁罚将视调查进度而定。日后一旦确定受赠者遭感染，还要追究相关人员的刑事责任，有可能处3年以上、10年以下有期徒刑。与此同时，台大医院创伤医学部主任柯文哲宣布辞职，以表示对此负责。

　　作为“百年老院”的台大医院，其医疗安全怎会如此疏漏？自诩为“亚洲医疗中心”的台湾出现如此乌龙的医疗事故为大陆相关医疗机构提了醒。正如台湾移植医学学会理事长李伯璋所说的：“我们痛苦的经验是移植医学界的负面教材”。

　　还原现场

　　医师半身浸在血水中

　　8月23日，台湾一位邱姓男子被送到新竹南门医院，医生判定其脑死亡。24日，其家属同意捐赠器官。欲做心脏移植手术的成大医院，接到台大医院的有器官捐赠的通知，于是，便派出6人医疗小组，24日傍晚前往新竹南门医院摘取心脏，其中2名医师负责手术。

　　成大主刀医师28日向记者还原了整个摘心过程：术前必须先灌注近3000cc的灌流液，以保持心脏不坏死。摘取心脏时，他高喊着要助手快吸喷涌出的大量血水，却来不及，血液混合着灌流液，溅上紧靠在手术台旁的医师，主刀医师下半身几乎都浸在血水中，连内裤都被浸湿，血水顺着手术衣滴在袜子上，他和另一名医师的袜子都染红了。

　　心脏摘取后，必须在4至6小时内运回台南的手术台上。“快，来不及了！”他没时间冲洗，只能把污染的内裤脱掉，套上外裤与鞋子，搭当晚最后一班高铁赶回台南，直到把心脏交给移植手术的医生，他才注意到身上还有已干涸的血水。

　　当获知捐赠者是艾滋患者，主刀医师愣住了：“真的吗？确定是AIDS(艾滋病)了吗？”他非常清楚，自己的下半身浸在血水中，只要有一点破皮、伤口，就有感染的危险。

　　医师现状

　　名医操刀

　　47医护人员涉事故

　　在这起艾滋器官移植事件中，台大、成大医院共有47位医护人员卷入。事发后，台大医院气氛低迷，成大医院已有6位医护人员开始接受预防性服药，台大也承诺，将以最高规格的处理方式，照顾接受艾滋患者器官移植的病患。

　　据悉，台大医院移植团队阵容坚强，此次的移植手术，肝脏移植是由医疗事务室主任胡瑞恒主刀，肺脏移植是由胸腔外科主治医师徐绍勋主刀，肾脏移植是由一般外科主治医师蔡孟昆主刀，移植团队总成员达16人。成大医院则是由心脏外科主任罗传尧主刀，参与心脏移植手术和摘取心脏的医护技术人员多达31人。这些主刀者都是台湾移植医学界的名医，原本执行此次移植手术的医护人员，都非常高兴手术成功，没料到竟会演变出这一场艾滋风暴。

　　成大医院发言人蔡玉娟表示，预防性服药的疗程，大约需持续4个星期。

　　事件幕后

　　捐赠者母亲不知儿子染艾滋

　　“我们真的不知道，我们也非常震惊！”器官捐赠者A君的母亲与家属得知儿子是艾滋感染者时，泪水夹杂震惊，连问了好几次“是真的吗？”随即自责地说：“我们知道儿子是同性恋，但不晓得他感染了艾滋，我们是想救人，怎么反而变成害人？”

　　A君的姐姐说，家人决定捐赠器官时心里很挣扎，因为这是他们帮弟弟做的决定。家人仅知道他有忧郁症病史，也照实在同意书上填写，全家人好不容易将弟弟死亡的悲痛化为做善事的欣慰，如今却要面对这个噩耗：“我们真的不知道要怎么面对受捐的人”。

　　捐器官的男子是家中老幺，本在台北开服饰店，5年前关了店面回到台湾新竹，因为患忧郁症在家中休养。23日返家后不慎坠楼死亡。

　　最新进展

　　器官移植小组召集人辞职

　　曾主持撰写《台大医院器官捐赠小组标准作业程序》一书的台大外科资深教授兼急重症加护病房主任和创伤医学部主任柯文哲日前宣布，辞去器官移植小组召集人职务，以对台大医院、成大医院日前发生的器官移植事故负责。

　　面对媒体采访时，更是无奈，连声叹气。

　　柯文哲指出，岛内约有10家医学中心执行器官移植手术，水平都不错，但都各做各的，其中并无整合。这次台大医院将小错变大错，错误已经造成，希望岛内相关医院不要再各自为政。

　　柯文哲分析，造成这次大错，就像是一个螺丝钉松了，以至于全部螺丝钉都掉了下来。他认为，台湾器官捐赠系统各自为政的做法，应该要有所改革，不能再这样下去。

　　对于5名病患是否感染艾滋病毒，台卫生部门表示，5名受害者个别的初步检验结果，有阴性，也有阳性，受害者服用抗排斥药物，会影响到艾滋病毒检验结果，初检结果并非最终结果，有待继续追踪。

　　医院态度

　　担心巨额赔偿

　　台大下达封口令

　　几天来，台大医院上下笼罩在前所未有的“低气压”中，医护人员士气低落；因院方下达封口令，面对媒体追问，参与移植的医护人员都噤声。

　　一名参与移植手术的台大医师透露，院方检讨发现，跨医院捐赠器官为疏漏关键之一，因为无法通过计算机查阅他院病历及检验报告，只要一人稍有疏失，其他移植团队根本无从纠正，因而铸下大错。

　　这名有十多年移植经验的医师指出，这名艾滋器官捐赠者是在新竹南门医院，台大医院获悉有人愿意捐器官后，即派器官移植协调护理师前往接洽，并由专人把血液检体送回台大检验。但病人并非台大病人，也没有病历，加上器官捐赠须与时间赛跑，往往靠电话联系，只要一方讲reactive(阳性)，另一方却听成non-reative(阴性)，就会出错。

　　台湾移植医学会理事长李伯璋表示，基于各医院对于器官劝募医院负责检验的“信任关系”，分配到器官的医院都会相信对方提供的检验报告，也没时间再重新检验，才造成不可挽回的错误。

　　除了提出报告，院方管理人士透露，医院也有“沙盘推演”，面对未来可能的民刑事或行政处罚，刑事部分依经验，有机会争取缓起诉；比较担心的是民事诉讼，要赔偿受害病患巨额金钱，万一医护人员被感染也得赔偿。

　　官方反应

　　台北地检署开始侦办

　　据最新报道，台北地检署已开始就艾滋器官移植一事展开侦办。

　　台北地检署证实，已经派有医疗背景的检察官进行研究后，认定全案涉犯台湾“人类免疫缺乏病毒传染防治及感染者权益保障条例”第11条：施行器官、组织等移植，应事先实施人类免疫缺乏病毒有关检验。此为公诉罪。

　　台北地检署发言人王文德表示，全案的关键是是否会致人感染，若致人感染就触犯法律，失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑。若无致人感染，则会有行政处罚。但由于病发前会有空窗期，所以现在应先分案侦办。本报特约撰稿 谷雨 D090