通号集团列控设备存严重缺陷 上道未经现场测试

　　列控设备未经现场测试上道使用

　　“7-23”动车事故是责任事故：列控中心设备存在严重设计缺陷，雷击导致设备故障后应急处置不力

　　事故原因

　　设计缺陷审查不严处置不力

　　经调查认定，导致事故发生的原因是：

　　通号集团所属通号设计院 LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱。

　　通号集团 作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

　　铁道部 在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。

　　上海铁路局有关作业人员 安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　人祸

　　通号集团 列控设备设计存在严重缺陷

　　中国铁路通信信号集团公司（简称“通号集团”）及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经测试查明：

　　从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。

　　从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在两处设计缺陷，导致设备不符合安全防护要求。

　　通号集团

　　总承包商履行职责不力

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。

　　通号设计院

　　列控产品质监管理失控

　　一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。

　　通号设计院列控所

　　草率研发列控中心设备

　　一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。二是列控中心设备研发工作管理混乱。三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。

　　铁道部 设备招投标多环节违规操作

　　铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

　　铁道部

　　设备招投标违规操作

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度,对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；

　　铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；

　　设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；

　　相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；

　　对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

　　运输局客运专线技术部

　　列控设备招标把关不严

　　一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。

　　运输局基础部

　　新产品使用存在漏洞

　　一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

　　科学技术司

　　列控设备审查无依据

　　一是未制定明确规范的技术审查规定。二是对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。三是违规同意LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。

　　上海铁路局 列车调度违规 救援指挥不当

　　上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

　　车务系统

　　未提醒司机注意运行

　　一是调度所行车管理、应急处置不力。

　　调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定。

　　调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

　　二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。

　　三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

　　四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

　　电务系统

　　违规更换轨道电路设备

　　一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。

　　电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定。

　　二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力。

　　工务系统

　　擅自上道检查作业

　　温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200－250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

　　摘自《“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》