上海实时监控异常就医 老太一天挂号十六次被查

　　晚报记者 贺天宝 报道

　　记者昨天从上海市医疗保险办公室获悉，过去三年，依法查处大量违法违规案件，追回大量被窃取的医保基金，三年内医保部门网上审核共计138万人次，345人次被罚款76.92万元，另破获17起案件，涉案45人被移交司法机关处理。面对近年来各类医保违规违法案件呈现的上升态势，上海初步形成了打击骗保贩药违法的新模式，建立“门急诊异常就医行为网上实时监控”的“慧眼系统”，更是全国第一个利用现代化信息技术，严打骗保及贩药犯罪，护卫百姓“救命钱”。2011年，上海在全国各省市中率先将“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”列入申城平安建设实事项目。至今，已将20名药贩移送司法部门追究刑事责任，并对200名出借医保卡、出卖药品的参保人员进行了追款、罚款等行政处理。此外，取缔了近百个非法收购药品的摊点。

　　一天挂号4次，网上被追踪

　　一名70岁王姓老太的医保卡一天内挂号16次，涉及普陀区、闸北区 6家医院，结算医保费用1628.45元。这一异乎寻常的就诊情况，立即引起了“门急诊异常就医行为网上实时监控系统”的注意。次日再次“刷卡”骗保的无业人员吴某被抓获。30多岁的吴某因涉嫌诈骗，目前已被普陀警方刑事拘留。

　　市医保监督所所长陈兴明介绍，目前本市医保定点医疗机构逾千家，执业医师5万多人，参保人员约1600万，而专职监管人员仅50人。传统的监管手段已难以应对。2008年底，市医保监督部门充分利用现代化信息技术，启动了“门急诊异常就医行为网上实时监控‘慧眼’系统”。它根据多年医保监督检查实践中所掌握的各类医保违规行为发生规律，实时监控设置13个动态医保监控指标，包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等。通过计算机分析系统进行实时筛查，从中发现违规线索。而166种参保人员常配、药贩大量收购的药品信息也被纳入“常见违规药品用法用量库”进行实时监控分析，并根据实际使用情况及时更新。一旦持同一张医保卡一天之内挂4次号，或一次配药量出现异常，系统便会自动报警。而监控“接报”后，当即锁定重点监控目标。

　　陈兴明表示，建立网上预警机制后，把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。由于“慧眼”监控系统能对任意设定时间段内的结算上传数据进行快速归纳汇总分析，监控人员迅速获取各类骗保行为的操作手段、发生时间、作案路线和金额变动情况，从而提早撒网布控，使骗保人员很难逃脱监管。

　　数据显示，自2008年12月实时监控系统启用以来，市医保监督部门已对近800个重点目标进行实时监控，发现出借、冒用等违规使用医保卡约600例，占网上锁定目标的75%，保持较高准确性；抓获犯罪嫌疑人19人，已有13人被追究刑事责任。

　　目前上海在全市医保定点医院已建立异常情况报告制度，对持多张医保卡看病和异常配药等情况及早发现报告。

　　“平安建设”让药品收购摊难生存

　　今年，市医保监督检查所联合市经侦总队，破获了5个收购医保卡配购医保药品非法贩卖牟利的犯罪团伙，抓获了12名犯罪嫌疑人。现场缴获医保卡133张，锁定另外144张被非法使用的医保卡，各类药品232种、3000余盒，涉案金额近500万元。这一代号为“2·1”的专案现已结案。该案的5个团伙共10名犯罪人得到法律惩罚。其中6人分别获刑10年6个月。此外，医保监督管理部门已对案件中涉及的277名张医保卡的来源进行了调查，对出借、出租医保卡的部分参保人员进行相应处理。

　　据介绍，去年本市将“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”列入上海平安建设实事项目，构建起卫生、医保、公安等多部门间横向联合，市区间纵向联动的立体网络，初步形成了防范和打击骗保贩药违法活动的长效机制。市医疗保险办公室医药监管处李建梅处长介绍，借助于各区县平安建设平台，组织街道乡镇对区域内收医保卡、收药摊点展开全面检查，设立医保举报电话（33976100），将排摸到的线索，由区县组织相关部门展开初步调查，锁定药贩和违规出借医保卡、出卖药品的参保人员，并将掌握到的医保卡信息，交由市医保监督检查所对其就医配药动态进行网上实时监控，对其以往就诊、配药、费用发生情况进行全面分析，有针对性地调查了解该参保人员以往病史情况，搜集违规配药的量化证据，利用医院摄像探头获取药贩冒用医保卡骗取医保药品的证据。同时，召集区县公安部门、检察机关对取证情况进行论证，符合入刑标准予以抓捕；未达标准，予以取缔或行政处理。

　　据不完全统计，过去一年，本市近百个非法收购药品的摊点被取缔，部分要案目前仍在跟踪调查之中。如今，在上海各大医院门口，曾经司空见惯的收药摊点，已难觅踪影。

　　骗保及贩药均属犯罪

　　市医疗保险办公室负责人指出，近年来，还屡有发现伪造异地就医医疗报销凭证、骗取医保基金的案件。犯罪嫌疑人通过涂改医院开具的票据、使用已废弃的票据、购买虚假票据、仿造病史资料以及其他有关材料，申请零星报销，骗取医保基金。由于对参保人员在外地医疗机构就医的监管有一定的难度，有关部门正在研究对策。

　　此外查处发现，一些骗保及贩药案件所以能屡屡得手，也暴露出个别医务人员受利益驱使、违规开药的问题。市卫生局、市医保办日前已分别对涉案违规的医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格的处罚。

　　李建梅处长表示，《医保监管办法》已明确对定点医疗机构、定点零售药店各种违规行为及其处理措施。如第十七条中明确了“以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为，应责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。

　　对于个人违反医疗保险规定的行为，《医保监管办法》第十八条也作了明确规定，其中包括将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用以及冒用他人的基本医疗保险凭证的行为等。个人有违反医保规定行为的，有关部门将责令其退回相关医保费用，并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以改变其基本医疗保险费用记账结算方式1至6个月。