北京政协讨论二元医保政策体系 推进城乡一体化

　　本报讯 在同一家医院看同样的病、吃同样的药，却因为城镇居民和农民的身份差异，医疗报销比例和方式均不一样，“同病不同费”已经成为医疗保险制度中的一种普遍现象，并因此引发诸多的问题。近日，市政协常委会审议通过了《关于推进首都城乡一体化发展若干问题的建议》及《关于整合首都城乡医疗保险制度推进社会保障一体化建设的调研报告》等9项调研报告，建议建立一套新型的、打破户籍界限、可衔接可转换、覆盖城乡居民的医疗保险政策体系。

　　“十一五”时期本市基本实现了社会保障的制度全覆盖，在社会救助（除最低生活保障制度外）、社会福利和社会优抚三个方面已基本实现城乡政策统一、待遇一致。在社会保险制度中，养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险也基本实现城乡统一。在医疗保险方面，本市建立了职工医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）的医疗保障制度。职工医保由单位参保，参保人员为本市城镇职工和农民工，城镇居民医保以个人为单位参保、由人力社保部门负责管理，参保人员为城乡学生儿童、城镇老年人和城镇无业居民；新农合则以家庭为单位参保、由卫生部门负责管理，参保人员为本市农民和部分农转居人员等参加新农合。目前，职工基本医疗保险已经实现城乡统一，而城镇居民医保和新农合却按照户籍不同实行分轨运行，因制度分设、管理分离、资源分散形成了二元医疗体制。

　　上半年，市政协社法委与大兴区、平谷区、密云县政协对此进行了专题调研发现，随着经济社会发展，农民的就医需求不断攀升，由于体制和运行模式的差异，制约了新农合的发展。据参与调研的市政协委员、市残联理事长吴文彦介绍，实行区县统筹的新农合在筹资方式、定点医院、起付标准、报销水平等方面各区县均不相同，政策标准达35种。“同样一种病，城镇居民和农民的报销额度不一致，甚至不同区县的农民之间也不同。原本应该是最基本的、覆盖所有市民的医疗保障体系，只因为居民和农民的身份区别对待，这本身就是一种不公平。”吴文彦说。同时，由于新农合大部分采取“后付制”结算方式，使得农民报销医疗费用时需要层层审批，手续复杂繁琐，还得承担交通费用等额外支出。另外，在医保基金监管、基金安全、服务能力等方面，新农合与城镇居民医保也存在着差距。“一个区县的新农合基金只有十几名工作人员，要应付全区几十万参合人员，几乎没有时间去监管基金是否合理运用。”

　　为此，《调研报告》建议，市政府及相关部门应完善与首都经济社会发展水平相适应的社会保障体系。在医疗保险方面，推行城乡居民医保政策、管理、服务、核算、监管“五统一”，打造新型城乡居民医疗保险制度，打破户籍界限，做到城镇居民医保和新农合可衔接可转换，使所有未参加职工医保的城乡居民都纳入到社会保障体系之中。对因患大病致贫人员实行统一的资金互助政策，增大帮扶力度，强化医保基金管理，建立有效的资金使用、管理和奖惩制度，抑制医疗费用不合理增长，防范化解基金运行风险。

　　最新消息

　　新农合人均筹资标准将提至640元

　　新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民合作医疗制度。据市卫生局最新消息，今年本市还将提高新型农村合作医疗的筹资标准，调整补偿政策，人均筹资标准从去年的520元提高到640元，一级及以下医疗机构门诊起付线为100元。

　　打开视野 博采众长

　　为推动本市新农合突破瓶颈、持续性的发展，市政协调研组打开视野，立足北京,博采众长，学习借鉴兄弟省市的先进经验，从2月开始开展了历时两个多月的实地调查研究，足迹遍及本市大兴、平谷、密云三区县，天津、广东两省市，行程近万公里，最终形成了近2万字的调研报告。

　　据介绍，天津市在原医疗保险经办网络的基础上，对城镇居民医保和新农合经办系统软硬件进行提升改造，比新建一套新农合信息系统节省资金2150万元，只用了两个月时间全市移交工作顺利完成。

　　把商业保险引入医保的做法在全国一些地区已经作了新的尝试，广东省湛江从2009年开始，当地社保部门与中国人民健康保险股份有限公司进行合作，将城镇居民医保和新农合并轨，利用保险公司的专业优势推动了城乡居民医疗保险制度建设，实现了服务平台、政策宣传、系统联接和结算支付上的“四位一体”。

　　记者走访

　　平谷新农合“共保联办”

　　编者话：

　　从2002年开始试点至今，本市新农合步入了第11个年头。10年多的时间里，新农合在保障广大农村居民身体健康等方面让全市近280万农民切切实实享受到了经济社会发展成果。但是，由于体制、机构设置等方面原因，新农合发展进入了瓶颈。进一步整合资源，缩小城乡医疗差距探索新农合发展新思路，已经成为社会各界关注的热点，成为有关部门和区县创新的重点。

　　三亩杏园，五亩桃树，是平谷区井峪村果农王建华全家的生计来源。2004年，王建华一家参加了新农合。2006年，他被确诊为先天性心血管狭窄并进行了手术，此后每年要花费近3000元的门诊治疗费，没少和新农合打交道。同时，他还兼任了村里的“新农合协管员”。“平谷有275个行政村，每个村都设有一个兼职的‘新农合协管员’，负责全村人的新农合事务。”他告诉记者。

　　井峪村有1360人，在平谷算是一个中等规模的村子，抛去非农业的住户，全村有1150多人参加了新农合，王建华一个人得处理所有事项。按照规定，每个月1日到5日是新农合处理报销事项的日子，所以，一到月末就是王建华最忙的时候。“每天都得在村里大喇叭上喊：‘收票据啦，报销的赶紧交给我’。都叫我‘王大喇叭’。”

　　在王建华看来，新农合最大的缺点就是繁琐。首先，需要报销的农民要把所有相关的票据交给协管员，协管员再交到镇里的新农合办公室，通过办公室的系统提交到区卫生局。例如住院，就要交诊断证明、收据、药品清单、明细表、合作医疗本，前几年住三甲医院还要开地方医院的转诊证明，外科看病还要有口述（说明得病原因）和病历。“村里人弄不明白，往往交上来的票据不符合规定，我也不太懂，跑到镇里就给打回来，一来二去的很浪费时间。一笔报销经常需要两三个月才能下来。”

　　第二个缺点是后付制，王建华说，除了定点的区二级医院能够现场直报外，其他医院都要农民先垫付全部医药费。“这样很不方便，村里有得了大病需要长期住院的，家里也不富裕，上个月的钱报销了下个月才能住得起，结果只能不停地借钱住院，等报销完了再还钱。”

　　从2011年开始，平谷区开启了全国首例商业保险机构以风险保障形式与政府共同管理农合基金、共担赔偿风险的新农合合作模式“共保联办”，由中国人保健康与平谷区政府各承接新农合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款，为全区23万参保农村居民提供基本医疗保险经办管理服务，合作期限为五年。通过专业的商业保险公司参与新农合运营，让新农合办公室的专业程度得以补强，减少了不合理的医疗行为，提高了新农合的效率和农民的参合积极性。

　　“公司首先是设立了‘新农合专管员’，每个月到村里帮助协管员处理相关票据。”中国人保健康北京分公司平谷营销服务部经理赵士红说，通过专业保险人员的协助，提高了协管员的办事效率。“第一时间发现票据是否符合规定，能节约大量的时间，同时还能普及新农合知识。”其次，保险公司设立一只专业队伍协助区农合基金管理中心工作，“当时管理中心一共有9名员工，要处理全区23万人的新农合，工作压力很大。”截止到目前，人保健康已派驻15名工作人员，其中包括一名博士。在区农合管理中心原有9人基础上，工作人员达到24人。

　　另外，从2011年1月开始，人保健康还独立研发了一套“社保通移动巡查平台”信息软件，通过医院的信息系统实时了解患者在院诊疗信息，在每一位参合患者入住医院的3天内，查运行病历、核实患者身份、确认经管医生、追踪可疑病例和督促过度医疗、不当医疗案例的整改，对新入院患者进行全程服务和管理。目前，巡查平台已经实现了平谷区4家二级医院、20家一级医院、130余个社区卫生服务站的信息化全覆盖。

　　同时，人保健康还设立了新的监管机构“巡查办公室”，把这个监管机构直接设在了平谷区内重点二级医院。在平谷区医院门诊大楼八层一间张贴着“PICC平谷区新农合共保联办项目医院管理一室”的办公室里，4名工作人员正通过与医院共享的数据平台仔细查阅病历资料，同时借助人保健康独立研发的“社保通移动巡查平台”给予信息化处理。

　　“在平谷区医院，4名巡查人员每人每天需要录入、登记和审核30多份病历，发现存在疑点的预警和疑似病历及时向上级主管汇报，主管复核后拿出评价意见，在不干预正常医疗行为的前提下，巡查人员积极与经管医生或院方管理部门核实并解决疑点，通过预警谈话仍未能解决的，提交审核人员进行终末病历审核，一旦确定违规和不合理费用后，由我们与新农合管理中心协商扣费金额。”赵士红说。共保联办的团队工作人员从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话，每位住院患者在院期间平均被关注4至6次。

　　新的合作模式给平谷新农合带来了新的变化。经过一年的运行之后，平谷区农民医疗费用结算频率，从每半年一次上升到每月一次，但农合基金人均支出仅增长了1.97%。“有了专业人员的帮助，现在报销快多了，基本上一个月就能拿到报销款。村民的参合积极性也提高了。”王建华说，除了医药费报销提速、健康意识提升以外，“替人拿药”、“多拿药”或“提前开药”的现象也没有了。“以前到医院看病，村里的街坊会让我捎带点药，现在不行了，不能随便替人拿药，还不能多拿药，只能给自己开一个月的剂量。”王建华说，从井峪村到平谷区中心有十公里的路程，以前给乡亲们捎带药品是常有的事。

　　但是，王建华也有遗憾：“还是不够快，要是能像社保卡那样全市医院都能去、现场报销就更好了，什么时候才能像城里人一样呢？”

　　并不只有王建华发出了这样的疑问，据参与联合调研的市政协社法委特邀委员、《健康咨询报》记者孙力介绍，在调研走访的几个区县都遇到了这个问题。由于各区县之间还未建立统一的新农合信息系统，仅有部分区县实现了区级医院住院病人的现场直报，其余基本为病人全部自付，然后到乡镇社保所报销。即使在实行现场直报的地区，由于住院病历信息系统与新农合信息系统不兼容，住院费用结算和新农合补偿作为两个系统，仍然需要二次录入，现场减免和事后报销的录入工作量都较大，基本仍靠手工审核报销，工作量繁重。

　　“各区县的新农合政策标准有35种，农民交的钱数不一样，从35元到120元不等，报销额度不一样，五花八门。”孙力认为，看同样的病，在不同区县参合的农民所花的钱也不一样，这样有失公平，应该制定科学的标准作为参照。

　　本版文字/本报记者 刘可

　　本版制表/文华

　　委员建议

　　1.新农合用社保卡即时结算

　　不同系统使得性质相同的两种医保从参保途径到报销方式出现了不同的差异。“城镇居民医保和新农合现在是两套系统干一件事，对时间、人力、物力等是一种浪费。”市政协委员吴文彦说。

　　吴文彦认为，相关部门应改变较分散的县级统筹、多部门管理的做法，对这种二元医疗体制进行整合运行，由市人力社保局统一管理。“城镇居民医保的优势在于统一及时结算，通过市级统筹抗风险能力强，新农合则在于农民缴费较少、负担较轻，可以把两者的优势结合起来。”

　　她建议，将新农合并入城镇居民医保系统，在市级层面进行统筹，新农合的定点医院全部实行联网并通过社保卡统一即时结算。“由一个部门主管，能够节约大量的成本，提高效率。”同时，逐步将村卫生室纳入到“新农合”定点医疗机构中来，使农民“足不出村”就能享受到“新农合”的优惠政策。

　　2.按实际收入划分缴费档次

　　吴文彦表示，新农合应参考城乡收入差距、缴费能力、从低水平起步、保大病和门诊特殊病、适当保门诊等基本情况，通过开展多档选择、待遇挂钩，按照权利与义务对等原则设计缴费档次，代替目前的区县“一刀切”的做法。

　　“不同区县农民收入水平不一样，同一个区县的农民收入也有差距。公共医疗保险应该是最低限度的保证，通过划定几个档次让农民可以根据自己的实际收入和承受能力选择。实行多交多报、少交少报，这是保险的原则之一，也是一种兼顾公平的做法。”吴文彦说。

　　3.引入商业保险 政府购买服务

　　“在医疗保障体系中，不应仅仅只是政府出钱出力，还要合理利用社会资源，把商业保险和医保结合起来。”对于新农合的发展，市政协社法委特邀委员孙力表示。

　　“引入商业公司的好处，就是能够提高防范风险的水平。社保金的运作全程受到人力社保局监管，新农合则是由各区县自己管，风险就比较大。”孙力表示，一方面，参合人员对医疗需求大量释放，据统计，北京市参合人群的卫生服务利用量在2008年至2010年中保持上涨趋势，其中门诊的就诊率从92.71%上涨到230%。“农民看病积极性高了，报销就多了。”导致新农合基金压力过大，2009年至2011年连续三年大部分区县基金使用率连续攀升。另一方面，由于基层工作人员数量少，对新农合的监管很难到位。“以提前拿药为例，过去监管体制中几乎管不了，容易造成用药不当和药品过期。现在通过第三方商业公司监管，能有效地控制这种浪费，也防范了医疗风险。”孙力说。

　　以中国人民健康保险股份有限公司为例，他们在与平谷区的合作中，还通过对该区农村居民生活现状和健康状况的充分调查，对参合农民制定了有针对性的健康管理服务方案，开展了形式多样的健康教育及诊疗指导等形式多样的健康促进活动，提升了参合人群的健康维护意识，培养了正确的就医理念。

　　孙力表示，从长期来看，推广政府购买第三方服务模式，在使医保参与者获得更好的服务的同时，降低了医保基金风险。此外，商业保险公司的先进管理理念和方法，对医保基金的安全运行起到了积极作用，一定程度上有效地遏制了过度医疗。

　　委员观点

　　城乡医疗一体化不是一样化

　　市政协委员、市残联理事长 吴文彦

　　我们希望建立的是一个公平合理的体系，让城镇居民和农民尽可能享受平等的医疗服务，但并不是说必须享受同样的医疗服务。

　　我国还处于社会主义初级阶段，不同领域、群体的收入水平存在着差距，这个差距的缩小需要相当长的一段时间，而地方政府的财政能力毕竟有限，“大锅饭”的模式不现实，只能是逐渐地缩小差距。医疗一体化比较现实的做法是“制度统一、标准有别”。

　　一体化并不是要做“二选一”，而是把城镇居民医保和新农合的特点结合起来，形成一套统一的城乡基本医疗保险体系。基本医疗保险体系是一种“刚需”，为的是照顾社会各个阶层、群体的基本需要。这个体系应该是从最低收入人群的保障开始划分，按照不同收入水平和承受能力划分档次，多交多报，少交少报。基本医疗保险只提供最初级的保障，高收入人群可以选择更高端、更高额度的商业保险。人人享有公平、均等、权责相对的公共医疗服务应该是这套体系的设计目的和发展方向。