业内称心脏支架加价率不高 回扣严重致过度使用

　　一个心脏支架，直径不过2—4毫米，因为要植入人体血管，费用较高，引来了众多关注。近日国内的一个心脏学会议，再次将心脏支架置于舆论中心。有人说，心脏支架价格虚高，利润超过贩毒；也有人说，植入过多，一半都不靠谱。事实到底如何？

　　支架是否使用过多？

　　我国缺乏规范治疗的统一评估标准；美国急性冠心病支架治疗99%符合规范，在稳定性冠心病人中使用的支架一半不合理

　　介入支架、外科搭桥与药物治疗，是目前治疗冠心病的三种主要方式。自上世纪80年代我国开展第一例冠状动脉介入手术以来，介入治疗方法以创伤小、术后恢复快、并发症少等优势逐渐为人们接受。据统计，2011年，我国介入支架治疗的病例数为33万例，平均每例冠状动脉介入术（PCI）手术使用1.7个支架系统，全年支架系统使用量达到56万套。

　　这些支架系统有多少是合理使用的？有无评价标准？

　　中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一公布了一组数据美国医学会杂志JAMA发表了2009—2010年美国50余万例冠状动脉介入（支架）分析报告：71.1%为急性冠脉综合征，28.9%为稳定性冠心病。急性冠心病支架治疗99%符合规范，使用恰当；而稳定性冠心病支架治疗合理应用仅为50.4%。也就是说，在美国稳定性冠心病人中，一半的支架使用不合理。“我国目前缺乏这方面的研究数据。”胡大一说。

　　虽然没有研究数据，但是介入疗法用得过多，已成为国内业界的共识。全国人大常委会委员、卫生部脑防委副主任、中国工程院院士王陇德提供了一组数据：2011年全国基地医院筛查出狭窄率在70%的病例中，搭桥手术治疗和介入支架治疗的比例为1∶4，美国的这一比例为9∶1。

　　“对于急性心肌梗死的患者，越早开通血管越好，置入支架是最有效的办法。稳定性冠心病，置入支架要认真掌握指征，不能盲目，要视血管病变部位、病变程度及用药效果来决定。”胡大一说。

　　北京协和医院心内科主任医师沈珠军告诉记者，患者没有明确缺血证据，就不该植入支架，反之就是合理。“从我们医院接触的病例来看，80%以上的缺血病例都适合做支架手术，剩下的建议外科搭桥治疗和药物治疗。”

　　为防范不合理使用技术的行为，几年前，各地卫生部门成立质控机构。北京市也成立了质控中心，阜外心血管医院副院长杨跃进是该机构的负责人。他介绍说，质控中心的专家组每半年对北京市49家开展该疗法的医院进行抽查。重点抽查三个方面：核对介入支架的数量、死亡病例、是否规范治疗。其中，是否规范治疗主要看三种情况：单支血管放支架的情况是否狭窄率超过70%、单支血管放支架超过3个、3个及以上血管病变放支架的情况。

　　“我们的标准是自己制定的。别的省市有没有这样的评估标准，不太清楚。但是确实没有全国统一的评估标准。”杨跃进表示。

　　支架利润是否过高？

　　出厂价与患者使用价之间差距不是很大，但不规范竞争与监管不到位导致回扣现象严重、支架过度使用

　　据了解，目前，我国公立医院改革试点正在进行。北京一些医院、深圳所有公立医院的药品已取消加成，但目前为止包括心脏支架在内的耗材还没有纳入取消加成的范畴。

　　而支架的过度使用，早在2010年底就被广泛热议。美国一本医学杂志披露了该国一名患者植入67个支架、做了28次冠脉造影检查，引起了心内科医生的大讨论。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤认为，冠状动脉介入治疗方法挽救了很多人的生命，这一点得到大多数人的认同。但是一种新产品、新技术，尤其是高附加值的产品、技术，在市场上的开发、普及，往往要经历一段无序到规范的过程。

　　不规范的竞争方式产生了利益链。首先，社会普遍盛行“技术迷信”，对于急性冠心病这种发作急、预后严重的特殊疾病，如果有好的技术能使治疗见效快，比如支架介入手术，那么人们的需求几乎不受其他因素的影响。其次，心脏支架系统产品进入市场，绝大部分通过经销商销售给医院。在竞争越来越激烈的市场中，一些厂家、经销商不惜通过回扣的方式把产品卖到医院。最后，公立医院“以药补医”机制导致价格越高的产品卖得越好。

　　与此同时，制约利益链条的行业监管、付费机制等没有完全发挥作用。比如心脏支架等高值耗材的生产、流通、使用归不同部门管理，造成管理难度较大；很多地方没有将其纳入省级集中招标范围，价格管理缺乏规范；医保按项目付费的方式，助长了过度医疗的行为。

　　“心脏支架属于高技术产品，由市场定价，价格中的水分比药品还多，回扣空间大。在当前医生激励机制未改变的情况下，有关部门对于心脏支架等高值耗材的管理难度很大。”国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲说。

　　对于有媒体报道“支架出厂价与销售价之间相差9倍，超过了贩毒的利润”的说法，一名国内厂家负责人向记者透露，目前国内产品占的市场份额已近七成，技术的飞速发展和激烈的竞争，使价格大幅下降。市场上国内支架按2008年的招标价约为1.1万元，进口的约为1.9万元。医院采购后卖给患者，加价率一般不超过5%。“现在有几个省在招标，估计价格能降到9000元以内，未来价格还有进一步下降的空间。”

　　如何“管住医生的手”？

　　实现集中招标采购，改变医生的激励机制，对特殊耗材严格监管才是治本之策

　　卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》明确，各省级卫生行政部门会对有资质的医疗机构和医师进行定期评估，对整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消心血管介入诊疗技术临床应用资质，并向社会公示。在缺乏全国统一评估标准的情况下，这一规范文件能否起到积极的作用？

　　对此，饶克勤认为，从医院、政府管理层面来看，改变不规范竞争与使用现象，要做到三点：首先对心脏支架等高值耗材实行统一、规范的招标采购，部分消除流通领域的腐败现象。其次，建立卫生技术的经济学评价机制，包括新技术、新产品成本、效果、效用评价。“一些发达国家，有专门的机构对新药品、新技术、新材料、新设备、高值耗材进行成本—效果分析、评价，符合要求的才能准入和推广。”第三，规范医生的行为，采取有效措施切断医生和厂商之间的利益纠葛，加强监管，同时推动监管信息的透明化。

　　杨跃进建议，各地卫生部门的质控机构将质控结果向人大、政协公开，接受社会监督，消除社会疑虑。

　　李玲认为，需要规范流通秩序，包括集中采购，整合生产厂家，倡导国产化，但最关键的是要改变医生的激励机制。

　　“最终的处方权、使用哪款医疗器械的决定权还是在医生手里。因为医患双方在专业知识占有上存在差异，经常是医生说什么就是什么。医生有可能向患者介绍非采购招标的产品。”北京中医药大学教授卓小勤说，因此，需要真正“管住医生的手”。

　　国外有何借鉴经验？专家们介绍，美国是最早对医用耗材实行管理的国家，对于心脏支架这类特殊耗材实行严格监管，包括质量体系检查、上市后监督研究、器械跟踪访问和医用耗材报告，对收受回扣的医生的处罚非常严厉；德国注重从医保预算进行控制，保险公司与医院谈判后签订合同，如果合同医院、合同医生超过了预算，保险公司就要从付给医生的费用中扣除。