报告称北京医保定点医疗机构违规行为频发

　　中新网北京6月8日电(记者 马学玲)北京市社会科学院8日发布的《北京公共服务发展报告(2012～2013)》显示，北京医保定点医疗机构违规行为频发，其中，利益驱动是违规行为产生的根本原因。对此，报告提出包括引入竞争机制等系列建议。

　　6月8日，由北京市社会科学院、社会科学文献出版社联合主办的 “2013北京蓝皮书系列新闻发布会”在北京举行。会议正式发布了由社会科学文献出版社出版的《北京经济发展报告(2012～2013)》《北京文化发展报告(2012～2013)》《北京公共服务发展报告(2012～2013)》。

　　2009年底，北京市初步形成了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，目前城镇职工参保率达到96%以上。2012年第一季度，北京市级公费医疗人员已全部纳入职工医保，实现持卡就医，涉及市属公务员、事业单位、高校教职工等约22万人。北京市医疗保险参保人数达到1202.9万人，同比增长11.3%。

　　目前，北京市定点医疗机构日均就诊人次超过16万人，发生费用逾6300万元，费用明细206万项。基于此，《报告》认为，规模之大，无论是对参保人就医合理性，还是对医疗服务合规性的监管，均有较大难度。

　　《报告》披露，近几年医保基金支出明显增加，2010年医保就诊人次达到4760万人，人均支出2422元，比2009年分别增长了59%和41%。对此，《报告》分析称，一方面，由于陆续出台了一系列的惠民政策，以及全面实施“持卡就医、实时结算”，参保人就医需求得到释放，造成医保基金支出大幅度增加。另一方面，由于个别定点医疗机构和参保人员为了个人利益，违反医保规定过度就医，超量和重复开药，在一定程度上造成了医保基金的流失，一级中医定点医疗机构违规行为尤其严重。

　　“北京医保定点医疗机构违规行为频发。”《报告》分析指出，医疗服务产品的特殊性和信息不对称是违规行为产生的客观原因，第三方付费方式是违规行为产生的制度性原因，医疗服务价格补偿与医保后付费是违规行为产生的直接原因，利益驱动是违规行为产生的根本原因。

　　《报告》称，针对医保定点医疗机构违规行为，2011年北京市建立医保信息审核监督系统，对存在违规行为的医疗费用予以拒付，并对违规医疗机构加大处罚力度。2012年第一季度进一步强化对医保基金的监管，共筛查异常数据23.2万笔，对13家有问题的医保定点医疗机构进行了处罚。

　　对于北京医保定点医疗机构监管体系建设，《报告》建议，一方面，要重视制度建设，规范医疗服务行为。其中包括制定医保定点医疗机构准入制度，建立医保费用审核结算管理制度，制定定点医疗机构考核办法，对定点医疗机构分级分类管理，建立医保基金举报激励制度。

　　另一方面，要创新监管机制，提高医保管理水平。具体而言，应推行医保协议管理，引入竞争机制，建立医保医师诚信系统，全面推进医生工作站建设，建立激励与约束并重的付费机制，调动定点医院内部管理积极性，建立义务监督员队伍，创新监督检查方式，加大执法检查力度。

　　《报告》强调，为保障北京市医疗保险基金稳定运行，切实维护广大参保人利益，必须进一步强化对医保定点医疗机构的监管，不断完善内部监控与社会监督相结合的医保监管体系。