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在过度医疗背后
大多数社会现象呈枣核形分布,两头小,中间大。医师为患者设定治疗方案的合理性也是如此,多数合适,少数是过度医疗或医疗不足。本文拟通过几个个例,谈谈过度医疗问题。
用B超为成人检查甲状腺,在北京地区70%以上机会可查出有一个或几个良性囊肿。大部分医生认为可以听其自然,保持每年体检,继续观察;如有恶化趋向,及时手术,这是医道常规。但有一些医院,每发现一个囊肿就建议患者“最好开刀切除,以免后患”。患者感谢医生的关心,个个听从医嘱。有一位医生竟然创出一连开13个甲状腺手术的纪录,医院和医生收入增加,达到“双赢”。实际上是过度医疗,损害了患者利益和国家财政资源。
一位年轻医生毕业后被分配到一家三甲医院。接诊了一个肝癌晚期的老人。癌细胞已经全身转移,没有治疗价值了。从老人的穿着来看,家境并不太好。出于好心,医生把老人的女儿叫到办公室,建议她放弃化疗放疗,采取保守疗法、症状疗法。老人的女儿放声大哭,伤心地把老人带走了。一个星期之后,病人把自己的房产卖了30万元再次求治,这次老人被另一位医生收住院了。老人在病房里述说前一位医生缺乏“医德”,没有本事治他的病,让他回家等死。再听听月底科务会上科主任的总结发言:“不需要我多解释了吧?你们用便宜疗法给病人治病,那是你们的自由,不过,你不能把自己当成菩萨下凡,让大家陪你喝西北风。”年轻医生感到这样的病人手术和保守治疗两头不讨好,深感纠结。有一个相反的例子,70多岁年老体弱的癌症病人前来就医,医生明知在这种情况下化疗、放疗的副作用是致命的,还是建议化、放疗。老人勉强挺过4个月疗程,免疫力急剧下降,肺癌也随之扩散,出现了脑转移。又给老人做了伽马刀手术……如此折腾了一年多,花费几十万元,老人终于在痛苦中死去。两个病例,处理方法截然不同。
听听另一个例子:有一位老人,跌了一跤,感到腿疼,到医院就医。骨科医生仔细检查,确认骨骼完好无损。开了一点止痛药,劝其放心回家休养。患者不满,坚决要求“照片子”,甚至告到院长办公室。这家医院是全国著名医学院的附属医院,院长了解了病情:患者只是肌肉拉伤,没伤到骨头。这位院长感到既无奈,又欣慰。无奈的是,医生要是顺着患者的要求,拍个片子,医院能增加收入,患者也没意见,按说“两全其美,何乐不为”?感到欣慰的是医师宁可“得罪”患者,也不挣昧良心的钱。结论是:“医院挣钱要体面有度”。
还有一个例子:一位朋友50多岁,业余打球,运动过猛,拉断了右脚的跟腱,顿时不能走路。这时人人都会想到:应该赶紧做手术,把跟腱接起来。但医生说,最近医学刊物上有一篇重要综述文章表明,做手术接上跟腱,与不做手术单纯加以固定,3个月后跟腱都会长好,效果没有差别,问患者“你愿意用哪种办法”?患者选了后者,3个月后果然完全长好,恢复功能。另一位朋友同样情况,选了手术治疗,效果完全相同。如果是自费,经济负担就会大不相同。
从以上几个个例似乎表明,在利益驱动下,过度医疗是当今医务界一个常见的陋习。人们对中秋节月饼过度包装感到不齿,对医院的过度医疗只有“无奈”。其实,用最新的医学成就为患者提供“简、便、廉、验”的服务是每位医师的神圣职责。要做到这一点,教育重要,但制度更重要。
以甲状腺手术为例。手术不大,但一上全身麻醉,麻醉药费用都在2000元以上。最新的研究表明,用颈神经节阻滞,加上针刺麻醉(只要在穴位皮肤上贴上4个像记录心电图所用的电极片即可进行),麻醉费用应该不超过200元,即可达到同样效果。如有特殊情况另当别论。如果将后一麻醉方法作为制订甲状腺手术单项收费的标准,可能就不会吸引一位医师一天做13个甲状腺手术的兴趣。
患者的非理性要求与医院追求高GDP指标的愿望相结合,是造成过度医疗的原动力。进行科普宣传和“医院挣钱要体面有度”的教育,及时引进最先进的技术,加上合理的单项收费标准,可能是解决过度医疗的诸多方案之一。(作者系中国科学院院士、北京大学神经科学研究所名誉所长 韩济生)
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