黄锦麦：东莞医改方案撰写人之一
赖苑波：东莞市卫计局体制改革科负责人
钟向阳：石碣医院院长
利汉威：广东砝码律师事务所律师、患者代表
明年起，东莞所有公立医院将全面取消药品加成。“取消药品加成同时又提高诊金，是否换汤不换药？”、“药品零收益，医院会否将盈利点转向大检查？”市民有欣喜也有疑问。近日，南都记者就此采访东莞市卫计局、东莞医改方案撰写人、试点公立医院院长、患者代表等。有患者代表表示，短期内确实感觉不到多大受益，但是提高医疗服务费可以接受，更看重医生是否用心开好病。
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取消药品加成又提高诊金，换汤不换药？
“患者更重视能不能看好病”
从明年开始，东莞所有公立医院将取消药品加成，药费让利总额将达4.3亿。公立医院药费让利与增收的医疗服务费基本相抵。有市民提出，这样一出一进后，患者能真正从中受益多少？感觉这是“换汤不换药”。
赖苑波：从测算来看，大多数公立医院“一出一进”后是有减收缺口的，减收将由财政进行兜底，预算投入为2960万，这是实实在在为患者减少的费用。虽然医疗服务费提高了，但是政策规定，医疗服务收费可纳入社保报销，也就意味着，参保患者增加的医疗服务收费的大头将由社保来埋单。最关键的是，取消药品加成后，一种良性机制建立了，慢慢地医院药品使用量会下降，长远来看，患者受益更大。
黄锦麦：如果在财政有能力的情况下，对于取消药品加成的减收能给予100%的补助是最好的，这样患者受益的感觉会相对明显一些。
钟向阳：从政策来看，参保患者比非参保患者受益更明显，因为增收的医疗服务费可以由社保来补。但是，患者能否感觉到医疗费用下降又得因人而异。相比于非参保患者，参保人有报销，对于药费下降的敏感度就相对弱，不一定有明显感觉。但是，取消药品加成后，确实能够遏制药品使用量，让医疗费下降。
利汉威：从患者的角度看，减少几块钱或十几块钱，短期内确实感觉不到多大的受益。但是，提高医疗服务费是可以接受的，医务人员诊金合理，拿到相应的报酬，就会提供相应服务，可以更用心为患者看病，看好病，这是患者更重视的结果。
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医院会否把负担转嫁给检查项目？
“奖补结合可约束医疗行为”
从东莞医院业务收入来看，药品收入占医院医疗业务收入40%左右。取消药品加成后，药品不再产生收益，为了生存，医院是否会把负担转嫁到医疗器械检查项目上？这边损失那边补，从而变相增加患者医疗费用？
黄锦麦：如果在财政投入有限的情况下，单纯取消药品加成，医院有可能会将减少的收入分摊到别的医疗收费项目上。但是东莞的改革方案有一个创新之举，就是“奖补结合”，在补助之外，财政还设立了专项奖励资金，当医院药品使用量、药品费用、平均住院天数、门急诊人均费用等考核指标达标时，会给予奖励。这样一来，医院绩效考核奖励就与各种医疗行为捆绑起来，可以遏制“拆东墙补西墙”的做法。不过，政府对于医疗的投入还是太少，财政的奖励力度还远远不够，撬动医院和医务人员积极性的力度有限，这大概还需要一个过程吧。
赖苑波：明年财政会预算8600万设立专项奖励资金，我们现在正在制定考核指标，届时，医院绩效考核结果会与拨付财政奖励资金挂钩，对考核不达标的单位予以通报批评，责令限期整改。
钟向阳：财政“以奖代补”的政策对于医院的诊疗行为会有一个约束，因为考核指标涉及各项费用控制。但是，若医院管理跟不上，无法达到考核指标拿不到财政奖励，财政的固定投入又没有持续增加的话，这种情况下，医院确实有可能会寻找其他的盈利渠道，因为医院要生存是一个现实的问题。医院在自身生存和减轻患者医疗负担方面一直在寻找着平衡点。
利汉威：寻找盈利点的前提是医院的逐利，但是医院其实是一个救死扶伤的地方，不能把生存放在第一位，因此为了防止逐利，财政应该加大对医院的投入。当然，如果医院过分逐利，变相增加检查等医疗费负担，在市场经济环境下，患者有更多的选择，最终也会摈弃这家医疗机构。
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“药房托管”有何利弊？
“医疗纠纷责任认定难度或加大”
随着药品零差价销售的措施推行，药房对许多医院的重要性逐渐减弱，从收入部门变为成本部门。这一角色的转变使得“药房托管”议题在沉寂一段时间后，又开始逐渐升温。药房托管，对于医院、患者来说有何利弊？
钟向阳：药品零差价后，药房不赚钱了，而且其运作还需要一笔不小的投入，因为药房会涉及到药品购进、仓储、损耗以及药剂人员薪酬等各环节成本。试点期间，医院确实没有考虑过“药房托管”，因为这个不是医院院长能够把控的，这其中涉及到员工归属、廉政建设等系列问题，这需要上级部门出台配套政策，有一个顶层设计，我们也比较关注这个问题。
赖苑波：近期，卫计部门也到了湖北鄂州等地考察调研公立医院改革，其中，也涉及到“药房托管”的问题。药房无利润了，托管出去确实能减轻医院的负担，但是，药房托管是很复杂的问题，比如会涉及到药企利益的再分配。而且，药品不再由医院管理，一旦出现医疗事故，到底是医生的责任还是药品问题导致的，较难鉴定。药品有其特殊性，就算托管也只能是风险比较小的部分药品，比如口服药等。
利汉威：虽然药房托管后，患者购药的自主权大了，但是，对于大多数患者来说，相比于药店，我们更信赖医院药房的药品质量，因此作为患者，更倾向于到医院的药房购药。
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公立医院离“公益性”还有多远？
“财政投入越多，医院公益性越高”
公立医院改革方向明确要坚持公立医院的公益性质和主导地位。取消药品加成，破除“以药养医”制度的实施，会为公益性回归带来多大促进作用。随着政策的深入，东莞公立医院离“公益性”还有多远？
黄锦麦：让公立医院回归公益性，可实现的形式有很多方面，比如政府投入，改革管理体制、补偿机制和运行机制等等，取消药品加成、改变补偿渠道只是其中的一小步。公益性就是要让老百姓得到安全有效、价廉便捷的医疗服务。但是，公益性也是相对的，我们现在的公立医院也有一定的公益性质，只是还希望能通过多种形式，让它的公益程度更高一些，比如财政投入越多，公益程度自然更高，公益性没有最好，只有更好。
钟向阳：取消药品加成仅仅只是公立医院回归公益性的切口，离目标还太远。要让公立医院回归公益性，政府还需要加大对公立医院的投入力度，现在的投入还只是杯水车薪。可能当医务人员不再为待遇发愁，医院不再为生存发愁，一心只想搞好医疗服务时，公益性可得到较为明显体现。
利汉威：取消药品加成，只是向公益性迈进了一小步。患者降低医疗费，医生提高待遇，医院不再为生存发愁，这些都需要财政给予投入，而不是从患者身上得到。其实，政府的收税的目的之一，也是为了将财富再分配，最终保证一些弱势群体，看不起病的群体的基本生存权益。要让医院回归公益性，让群众病有所医，需要财政加大投入。
采写：南都记者 肖佩佩 实习生 饶星平
南都制图：陈芳
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