特别报道
中国医药消费市场中，医院渠道的市场份额占比达到7成以上，无论生产企业还是配送企业，无论企业大小，要在行业中生存，必须抢占医院市场。因此，医院的话语权仍然主导着药品配送企业、生产企业的市场份额和利润空间。
本报记者 陈红霞 武汉报道
一纸关于加强药房托管工作管理的文书，将药房托管模式的争议及医药产业链条上的各方博弈呈现在大众面前。
2月11日，21世纪经济报道记者采访获悉，针对湖北省出台的《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》（以下简称“指导意见”），湖北省内超过300家中小医药生产和配送企业联名上书，表达反对意见。目前，针对这场政府部门与被监管企业之间的分歧，仍在具体协商过程中。
在中国医药行业，药房托管模式已出现十余年，其作为中国公立医院药品采购的方式之一，通过将公立医院药房的所有权和经营权分离，意欲借此切断医院和生产企业之间的灰色利益链条。此后，这一模式被业内在全国范围内或明或暗的推广，到目前为止，几乎全国半数以上的医院特别是县级医院都已施行或正在施行药房托管。
然而，该模式是否真的能降低老百姓看病成本？至今却仍无定论，从国家法规层面也无法对其定性。
“湖北省是全国范围内对药房托管进行明文规定的省份。”作为反对方的代表，湖北省医药行业协会秘书长余凯雄对21世纪经济报道记者表示，药房托管这种采购方式与当前中国的医改精神存在违背之处。“其从某种程度上来说，是一种变相的‘以药养医’，容易导致权力寻租、大型医药配送企业垄断市场等后果，因此行业内诸多中小企业表示反对，目前湖北省明确委托协会表达反对意见的企业已有300多家”。
针对这种质疑，湖北省卫生和计划委员会（下称“湖北卫计委”）解释道，意见出台的主要目的是为规范市场，并非鼓励药房托管的实施和推广。“虽然政策上并未明文规定，但事实上，药房托管已在行业内悄然实施，成为一种客观存在的行业现象，将其予以规范，更有利于行业的健康发展。”，“虽然政策上并未明文规定，但事实上，药房托管已在行业内悄然实施，成为一种客观存在的行业现象，将其予以规范，更有利于行业的健康发展。”在湖北省卫计委联合工商局召集部分企业代表召开的商谈会上，卫计委一位负责人士表示。
公开资料显示，全国范围内，约有半数以上的二级及以下的医院已实施或计划实施药房托管。在中国医疗改革继续加深的背景下，药房托管到底管还是放？这一模式究竟是配送企业跑马圈地的手段，还是降低老百姓看病贵的途径之一？
2月27日，有医药行业资深观察人士向记者指出：“由于公立医疗体系处于垄断地位，即使政府出台政策规范，也难以阻止各种寻租行为。更重要的是，扭曲的医药补偿价值链条不改，公立医院也始终存在寻租的动机。”
变相的二次议价？
上述备受争议的指导意见出台时间为2014年11月，由湖北省卫计委、湖北省工商局、湖北省物价局等六个部门联合出台。
所谓药房托管，就是医疗机构通过公开招投标的形式，在不改变公立医院的药房所有权的情况下，将公立医院的药品供应、配送、管理等所有相关业务交给中标企业进行管理，这些企业要求具备较强的经营管理能力，并且能够承担相应的风险，企业对被托管的药房进行有偿经营和管理。
余凯雄指出，指导意见中明确，“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”，这条规定违背国家关于新医改的文件精神。
根据新医改的精神要求，国务院要求医院药品供应实行零差率，不得任意加成或在中标价的基础上实行二次议价。“但明文规定药房托管产生利润，并让托管双方明确分成比例。实际上就是将原来药房托管试点阶段的各种暗中让利回扣明朗化，将不合法的行为变为合法行为了。”他说。
一大型医药企业政策研究人员也对21世纪经济报道记者表示，湖北省的《指导意见》虽然本意并非鼓励药房托管的实施，但也有可能造成变相的“二次议价”。
药房托管政策始于2001年。彼时，三九医药集团对广西省柳州市中医院药房进行托管，成为全国首例药房托管样本，当时的“三九模式”是：医疗机构和配送企业之间，将药房的所有权、经营权和监督权进行分离。其中，医院方面保留所有权和人事权，但药房的经营权、管理权交给配送企业，双方在药房的药品收入中，根据协商进行按比例分成。
此后3年的时间里，三九医药集团在广东、湖北和江苏等省份推广这一模式，最终成功托管7家医院的药房或药剂科。
“不过，三九医药集团的试点并不成功。”一位不愿具名的医药行业分析师向记者表示，药房托管模式是一种市场化的管理模式，与医院传统的管理模式相冲突，且三九医药试点范围扩大后，资金链吃紧，三九医药集团退出药房托管市场。
2003年8月，南京医药托管南京（600713.SH）市内一家区级二级医院，此后逐步推广，到2008年，已托管南京市属9家三级医疗机构，南京医药的药房托管份额一度超过80%左右。这被认为是中国药房托管过程中真正的首例成功案例。
“但这种模式滋生的后果是，医院方面的胃口越来越大。”上述分析师指出，南京医药的模式与三九医药集团相比基本差不多，但在实施过程中，医药配送企业的利润空间却被具有招标决定权的医院方挤压，比如在合同中，双方的分成比例一般是配送企业将药房零售额的35%－45%左右的份额交给医院；此外，医院还需要承担药房人员的薪资福利、房屋及设施等各项开支，配送企业在实际的运营过程中，还可能遭遇亏损。
从2005年起，南京医药也从已托管医院中逐步退出来。
尽管已有两家企业试水先后败北，但市场上药房托管模式并未消失，反而悄然在业内扩散。2014年初，国内医药企业康美药业（600518）公告称，托管的医药药房已超过80家，国药控股（01099.HK）、九州通（600998）等诸多国内巨头医药企业也先后涉足药房托管市场。
湖北省医药行业协会对湖北省内诸多公立医院进行了一项关于药房托管实施情况的调查。据余凯雄介绍，经过协会统计，到目前为止，约有70多家医院进行了药房托管。在武汉市内，包括同济医院和协和医院等三级医院也曾计划实施药房托管，但因为湖北省出台上述指导意见遭到反对后暂时搁置了。
药房托管：反对声中的必要性
尽管有反对声，也有企业试水失败，为何药房托管依然盛行？“这是中国当前医药行业仍是单方的买方市场所决定的。”一位医药行业分析人士指出，中国医药消费市场中，医院渠道的市场份额占比达到7成以上，无论生产企业还是配送企业，无论企业大小，要在行业中生存，必须抢占医院市场。因此，医院的话语权仍然主导着药品配送企业、生产企业的市场份额和利润空间。
“常规的药房托管是由医院通过招投标的方式，让配送企业用公开透明的竞标后采购，如果其合法合规推行，可以切断以往的商业贿赂链条。”上述分析师指出，当前，经过系统整治后，在医药行业仍然活跃着与医生人数差不多的医药代表，估计有200万-300万人，而医生因为待遇低，或在利益诱惑下，存在接受医药代表变相贿赂的机会。比如在开设药品时，采用医药代表所推荐的药品，并多开或尽量开价格高的药品，这部分私利被医生私下收取。
为了将这部分不合规的收入尽量挤压出去，医院通过药房托管对药品销售过程中的利润进行明确分成，将医生的私利空间压缩。
上述分析人士也坦言，这部分收入以公开透明的方式，进入到医院的公立账户上，对抑制医生盲目乱开药，反而是件好事，其能够尽量挤压以往的灰色收入空间，从这个层面来看，政府部门对药房托管的行为进行规范，并对相对透明公开的招投标方式对其进行规范，反而能治理当前药房托管市场乱象。在当前医改并未完全实施和完成的情况下，药房托管存在仍然有一定的合理性。
从2009年起，全国范围内开始以各省份为单位，推行药品集中采购，“但政府主导采购，定好配送企业的中标价后，具体哪家医院何时采购，以及是否按最初的用量采购等，监管方面执行力并不强。”上述人士指出，政府按照招投标的方式采购，按照《中华人民共和国招投标法》的规定，也应有相应的合同及履约方式，但目前实施的药品集中采购变相成为了政府针对药品的变相定价机制。
在药品集中采购的招投标过程中，《国家药品管理办法》中只明确了药品是否合格，但并未按照上述药品招标过程中，对产品质量进行分类。但在实际招投标过程中，药品按照质量分层进行定价，比如某省招投标过程中1万-2万个单品，按照药品不同质量层级定价。
“在湖北省分4个层级。”上述研究人士指出，质量一级、二级品规独特，基本没有竞争对手，是大型企业都愿意配送的药品；但质量3、4级的药品则几乎接近市场价，这些药品没有回扣空间，在医院根本卖不动。更值得关注的是，每个省份对药品质量等级的划分标准还不统一，比如部分质量很好的中成药，在湖北省被列入质量4层，但在海南省属于3层，而在江西、内蒙古等省份属于质量2层，在四川省则位于质量1层。
对医院来说，如何配送成了一个没有明确界定的难题，将其整体打包给配送企业，能在保证质量的同时避免各种管理上的漏洞。“其如果按照正常范围实施，医院可以甩掉包袱、生产企业、配送企业获得稳定销售额、消费者能获得相对较低的药价。”上述分析师表示，理论上来看，药房托管具有其存在的合理性，这也是其长期存在于市场的重要原因。
联合上书：大企业的游戏？
一项理论上多方受益的政策，为何引来诸多企业联合抵制？
“托管后医院或者配送企业必然产生逐利行为。”余凯雄解释，药品配送企业会对药品生产企业提出高额的扣率要求，比如湖北省内已经推行药房托管的医院中，配送企业已明确向生产企业收取回扣。
该协会就此统计的数据是：少则8%左右，最高的可达到43%左右。其中，本来就利润不高的基药也被收取，在这种扣率政策倒逼下，生产企业若要保证收益率，只能提高出厂价，药价仍然被抬高。这会使医改中正在推行的低价药的推行空间再度被压缩。
余凯雄指出，当前国家新医改的背景下，首要的就是推行《国家基本药物制度》，其目的是为了老百姓获得基本的医疗和用药保障，特别是在人口众多、经济欠发达的中国实行低水平、广覆盖的全民医保，是一项基本国策。但目前，《国家基本药物制度》所覆盖的药品已从以往的307个品种增至520多个品种，但这些品种均是毛利率仅8%－10%的低价药。国家对医院所使用的药品中，基药的使用占比予以明确规定，但监管层面的实际约束力却仍然不够强。也就是说，托管企业在逐利的本性下，仍然会尽量减少基药的使用比例，加大高价药的供应份额，如此一来，“看病贵”的问题依然存在。
不仅如此，2013年起，国家在全国范围内试点推行二级及以下医院实现药房采购药品零差价政策，一种行业的变相垄断也可能会借机形成。
“在当前的药房托管模式中，配送企业被要求缴纳巨额保证金。”上述分析师向21世纪经济报道记者解释，为保证药品质量和防范配送企业在托管药房过程中出现的风险，医疗机构在实施药房托管模式的过程中，需要配送企业缴纳一笔保证金。在上述指导意见中的相关规定也明确：“委托方（即医疗机构）在签订托管合同（协议）时” ，可以向受托方暂收履约（质量，下同）保证金，无论合同（协议）多少年，保证金最高限额不得超过委托方上年度药品销售总金额的10%。
“这是变相为某些大企业顺利实现托管做铺垫。”余凯雄分析，公立医院收取的保证金金额非常高，且在医院的招标过程中，保证金是视为竞标条件之一，在整体竞标中占比很高。也就是说，谁的保证金缴纳的越高，谁中标的几率更高，这个门槛将诸多中小企业拦在门外。
余凯雄指出，湖北省内开始大规模的实施药房托管则始于2012年前后，此前缴纳保证金的方式由医院和企业之间协商，有的医院收取的保证金额一度为药房上一年度营收的200%－300%，按此计算，一家县级医院收取的保证金额能高达5千万元左右，而三级以上医院的保证金能达到1亿元以上。
这笔资金被打到医院的账户上，由医院进行自由支配，但不需要向企业支付任何利息。“这种成本模式下，诸多资金实力较弱的中小企业直接被排挤在外，另外一种可能性则是，诸多具备实力的大型企业通过这种保证金的方式，将中小企业排挤出市场后，形成垄断。”
湖北一家年销售额过亿元的医药配送企业的负责人李凯告诉21世纪经济报道记者，其公司曾是当地一家县级医院的多年配送合作企业，与其他约30家企业一起，负责该医院的各类药品配送，其中，公司与该医院的年均合作金额达到400万元左右。但2013年11月，公司突然接到医院方面通知，要求停止配送药品。
“医院方面称，今后医院的药品采购将采用药房托管模式，如需继续合作，需要通过公开的招投标方式竞标。”李凯说，随后其购买了该医院的标书，“但医院设立的条件让我们傻了眼，其注册资本要求1亿元以上，保证金也被列为重要的打分项。”也就是说，当时湖北省内满足这些要求的企业仅有三四家。在这种门槛下，这些老合作伙伴都放弃了竞标。而药房托管也在某种程度上变相成为大型企业才能玩的项目。
据记者了解，这场关于药房托管的博弈仍在湖北省内进行，余凯雄透露，其代表协会已上交取消上述指导意见的联名信，而湖北省卫计委也联合湖北省工商局召集了部分企业代表商谈，目前双方尚未达成一致意见。
（应采访人物要求，文中李凯为化名）
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