政府应直面SARS后问题 公布“骨坏死”调查结果

　　“人的股骨头就像个圆球，当它发生缺血性坏死后，圆球就不圆了，再也不能转动自如。股骨头坏掉40％后，圆球就不能用了，它会产生塌陷，这一塌就坏了。”北京宣武医院骨科主任沈惠良说。

　　10月31日上午，北京鼓楼中医院病房。三位女医护人员刚做过药物离子导入，此刻正平躺在床上，床脚则倚着她们的医用双拐。

　　平躺，是她们一天中大部分时间被严格要求的姿势，她们都是股骨头缺血性坏死患者。

　　躺在病床上的三位女性都是北京抗非典过程中的一线医护人员，她们曾先后感染SARS。6月，她们康复出院，仅仅两个月后，她们又回到病床。

　　从SARS病房走出的那天起，护士李英（化名）就一直感觉髋骨和大腿骨发凉，夏天穿牛仔裤、睡觉盖大被子还是觉得冷，走路稍远就下肢酸痛。8月下旬，李英和她的同事护士小刘、王医生一起接受了核磁共振成像检查，在三人身上，都发现了股骨头坏死症状。

　　两个多月来，平躺、药浴、服药、接受离子导入，每天乘专车到朝阳医院，在高压氧舱中呆上一个小时，是她们生活的主要内容。记者采访时，小刘正坐在床上织毛衣，毛衣是为孩子织的，却也是生活中仅有的消遣，而这样的生活似乎还只是开始。记者问她们觉得自己何时会病愈，三人脸上都露出了苦笑。

　　“1/3到1/2”的由来

　　“有的医院是15％，有的医院近一半。有一家医院则达80％。”

　　李英、小刘、王医生并不是发现最早的SARS后骨坏死患者。“从5月份开始，我们就已诊治SARS后骨坏死患者，都是我们自己医院的医生。”东直门医院骨科中心徐林教授回忆，“一些感染非典的医护人员，在康复后一两个月内就出现了骨坏死症状。”

　　徐林是“中西医结合治疗SARS患者骨坏死”课题组组长、首席专家，课题组的成员来自北京七八家医院。课题组的工作分为两方面：临床研究和基础研究，其中包括流行病学调查。

　　课题组是10月14日成立的，当天，国家中医药管理局在北京中医药大学东直门医院召开了一个论证会。论证会的背景是，此前北京各大医院组织曾染SARS医护人员普遍做核磁共振成像检验，而结果不容乐观。

　　“北京各大医院基本都查了，粗略摸底，感染SARS的医护人员患股骨头坏死的比率在1/3到1/2，但各个医院有高有低。”徐林提供的这一数据随即见诸媒体。

　　鼓楼中医院院长李翔、该院股骨头坏死专科主任杨康、积水潭医院放射科主任屈辉也都认同这个比率。

　　屈辉说，他为本院18名非典康复职工做过核磁共振检查，发现了3例骨坏死，但“由于骨坏死发病周期很长，5年内都有可能”，从长期来看，他认为股骨头坏死发病率会达到一半以上。

　　宣武医院骨科主任沈惠良则认为这个比例应稍低些，“北京染SARS医护人员目前的股骨头坏死患病率在20％-40％，这是北京市二级以上医院绝大多数非典康复医护人员体检的结果。”

　　姜素椿，302医院著名传染病学专家、中国接受SARS患者血清试验第一人，他介绍：“有的医院是15％，有的医院近一半。有一家医院至少达80%。”

　　北京各大医院到底有多少SARS康复医护人员患上了骨坏死？北京市卫生局副局长邓小虹表示，卫生部门目前尚未掌握准确数据。而记者通过各医院医生零星了解到的情况，显然并不完整：

　　东直门医院骨科中心徐林和郑大兵医生介绍，该院11名感染SARS的医护人员中，2名死亡，现患股骨头坏死的有7人，都在该院老年病房接受治疗；

　　鼓楼医院4名SARS康复医护人员中，3人患骨坏死；

　　积水潭医院18名SARS康复医护人员中，目前有3人患骨坏死；

　　302医院共有20名SARS康复医护人员，姜素椿教授介绍，“他们分两批做了核磁共振检查，第一批4人中有两人阳性，第二批15人有13人阴性，另有两人结果没出来。”姜教授说：“第二批的成像效果不好，我看那片子比较模糊。有人已经出现了下肢疼痛症状，却没有照出来。”

　　宣武医院宣教中心主任储晓明和骨科沈惠良则证实，该院惟一感染SARS的医护人员，已查出股骨头坏死，并伴有膝、肩关节坏死；

　　沈惠良还介绍，他在会诊中看到过一例佑安医院SARS康复医护人员患骨坏死，“该院患骨坏死的大多到宣武医院来看”；

　　北大附属人民医院是非典灾情比较严重的医院，共有93名医护人员感染SARS。一位不愿透露姓名的医生说，人民医院有40名医护人员患股骨头坏死。记者就此向人民医院院长办公室求证时，未能得到明确回答；

　　此外，10月28日，记者在鼓楼中医院骨科门诊看到5名前来治疗SARS后骨坏死的女性医护人员，采访陪同人员得知，她们全部来自厂桥医院，其中有人已有明显的关节疼痛症状。

　　激素致骨坏死有定论

　　“激素使用造成血管收缩、缺氧，用量过大引起脂肪堵塞血管通道，造成股骨头缺血性坏死。”

　　究竟什么是骨坏死？屈辉拿出几张患者的诊断照片，向记者解说股骨头坏死的发展过程：坏死旧骨逐渐萎缩和排出，新骨生长补充坏死面；但由于新骨的生长是不规律的，无法取代旧骨；如此，关节产生塌陷，无力支撑起人体重量。

　　股骨头坏死发病部位主要为髋关节，医生们介绍，如不治疗或置换关节，将导致残疾、畸型和残废。“除髋关节坏死外，有的患者还伴有全身关节坏死”。

　　早期股骨头坏死的患者，个体差异很大。徐林教授称，在不负重的情况下，15％的患者可以自行好转。屈辉则表示，骨杆坏死相对好一些，以后还可以走路，关节坏死则不行。

　　记者在鼓楼中医院骨科门诊看到了大量股骨头坏死病人。他们有的髋关节非常疼痛，难以行走，有的已经残疾，一瘸一拐。还有一些病人只能在家卧床，他们托人从河南、辽宁等地前来抓药。

　　患股骨头坏死的抗非典医护人员，眼下有人尚能行走，如记者在鼓楼医院见到的厂桥医院来看病的人员；也有护士李英、小刘这样关节疼痛，需拄拐行走的；“中西医结合治疗SARS后骨坏死”课题组成员、东直门医院骨科中心马玉泉医生介绍，该院一位在老年病房接受治疗的SARS后骨坏死医护人员，已是“坐着轮椅来看病了”。

　　徐林称，即使在非典发生以前，使用皮质激素造成股骨头坏死在医学上也有定论。积水潭医院屈辉主任和徐林意见相同：“非典和股骨头坏死没有直接关系，是使用激素导致骨坏死。”

　　前文所述的护士李英，非典期间在鼓楼中医院发热门诊工作。据李本人回忆，4月26日，在转走一名非典确诊病人后，她开始发烧，后被确诊染上SARS，入住北京第六医院治疗。

　　进入第六医院的头两天，李英接受了每日240毫克的糖皮质激素静脉滴注。两天后，她被选为“冲击疗法”的试验者，每日注射皮质激素达到2000毫克。两天下来，李英心跳急剧上升，心律失常，随即停止“冲击”。此后一周激素用量维持在每日240毫克，并逐周递减80毫克，直到改为口服片剂。

　　护士小刘和王医生同在4月20日出现发烧症状，入住北京第六医院，5月5日转入小汤山医院。

　　两人第一周接受的皮质激素注射都是每天320毫克，一周后减为240毫克，以后逐渐递减，直到第16天停止。此后王医生又吃了42天的激素片剂。

　　两人分别于6月15日和16日出院，小刘不久就感到髋、膝、踝、肩关节疼痛，“疼得厉害”。

　　皮质激素导致股骨头坏死的病理，姜素椿教授是这样解释的：“激素使用造成血管收缩、缺氧，用量过大引起脂肪堵塞血管通道，造成股骨头缺血性坏死。”

　　躺在病床上的王医生说，她接受治疗时就知道使用激素会导致股骨头坏死，以及其他多种副作用。

　　屈辉回忆，4月间，他就给北京多家报纸投寄了一篇名为《激素治疗非典后防骨坏死》的论文。

　　6月，该论文在《中国全科医学》杂志发表。

　　10月29日，记者见到了论文的原稿。屈辉在论文中提出，“希望使用皮质激素治疗痊愈出院的非典患者随时注意骨坏死的情况发生，尤其是髋关节的情况，以便早期发现股骨头无菌坏死。”

　　早在5月间，屈辉就开始给本院SARS患者做核磁检查：“偷偷摸摸查，一查就发现了（股骨头坏死）”。

　　此后不久，鼓楼医院院长李翔、301医院呼吸科主任刘又宁等也开始类似工作。屈辉表示，正是非典康复医护人员患骨坏死的情况不断被发现，才促使各大医院普遍组织曾染SARS医护人员做核磁共振成像检验，10月14日举行的“中西医结合治疗SARS患者骨坏死的临床研究”论证会上，检验结果被正式摆上桌面。

　　徐林谈到，糖皮质激素以往也广泛用于疾病治疗，但像非典期间这样“超大剂量使用、持续时间长、人群广，这种集团性的使用尚是第一次”。

　　“非典再来还靠激素”

　　“ 那是为了救命。毕竟用了激素，烧就退了，感染就止住了。”

　　非典期间，卫生部推荐治疗SARS方案的提出者是钟南山院士。10月10日，卫生部下发了卫医发（2003）286号文件《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》，该方案仍主张使用糖皮质激素治疗SARS。

　　10月26日，钟南山院士在“中日合作ＳＡＲＳ防治国际研讨会”上公开表示：“如果SARS重来，还得使用激素治疗。”

　　对这种说法，姜素椿、徐林、沈惠良等均表赞同，对当时用大剂量激素治疗SARS，他们也表示了充分肯定。徐林说：“那是为了救命。毕竟用了激素，烧就退了，感染就止住了。”

　　姜素椿教授也说：“SARS如果再来，现在也没有更好的治疗办法，我还是赞成用激素。”不过姜强调，“要酌情、适量。对一些老年患者，用量一定要保守。我染SARS以后，要给我上大剂量，我坚持要保守，只用了80毫克（每天）。”

　　10月30日，钟南山院士接受记者电话采访时说：“广州的激素使用量是短期内（即一至两周的时间），每天使用100至300毫克，而香港则是500至1000毫克。”

　　11月6日，香港《大公报》报道，香港医院管理局用电话联络1200名SARS康复者，在418名接受核磁共振扫描检查的病人中，发现49人有骨坏死现象，其中28人的骨坏死是在髋关节，需要进行减压手术。

　　关于北京各家医院皮质激素的使用量，宣武医院骨科沈惠良的说法是，“各家医院方案不同，用量不一。”东直门医院骨科中心马玉泉则说：“北京的医院（退烧、消除肺部感染初期）一天100多毫克算低的，有200、300，还有超过400的。有的地方用错了的话，1克也有可能。”

　　姜素椿教授回忆，三四月间，卫生部推荐方案中建议的日用量是320毫克。

　　姜素椿说，5月份开始强调“酌情、适量”，这和加拿大的做法以及加拿大医学杂志上发表的一篇论文有关系。这篇论文主张要控制激素使用量，“加拿大激素使用量是很低的，每日在40毫克左右。”

　　另外，北京一些老专家在4月份对大量使用激素治疗也提出了不同意见。

　　“有关SARS病毒、激素和骨坏死之间的关系，钟南山认为目前还需要进一步的研究。究竟是SARS病毒本身还是治疗用激素导致骨坏死，情况还不清楚。”

　　钟谈到，“有一些人只使用了少量的皮质激素，但也出现了骨坏死。另外，在核磁共振图像中，一些骨坏死患者呈现出散在病灶症状，而这是不容易由皮质激素引起的。”

　　北京宣武医院沈惠良也提供了相应依据，SARS患者中有人未使用激素治疗，但也出现了股骨头缺血性坏死表现。沈还提到，此次SARS康复者患骨坏死，除了股骨头病变外，股骨窠也发现骨信号改变，这是过去没有出现过的。

　　沈惠良据此提出了几种猜想：SARS康复者之所以患上骨坏死，可能和使用激素有关系，可能是SARS病毒本身造成的，也有可能是两者共同作用的结果。

　　另外，钟南山认为， “股骨头坏死”的标准，也还需要推究。“是否在核磁共振检查下呈现出轻微的异常，就能称做骨坏死？”

　　对于北京非典康复医护人员患骨坏死比例达1/3-1/2的说法，钟南山表示了怀疑，“这也需要斟酌”。

　　钟南山的意见得到北京市卫生局宣传处处长张建枢的支持，张说：“骨坏死的检验，过去是拍X光片，现在是核磁共振成像，标准不一样，而现在核磁共振检验还没有一个确定的标准。”

　　骨坏死尚无统一疗法

　　一疗程（3个月）的药费是1000多元；如住院综合治疗，一个疗程的花费近万元。

　　尽管没有确切的数据，但一部分非典康复者罹患骨坏死已成事实。

　　“股骨头坏死目前并没有统一、规范的治疗模式。”沈惠良说。

　　鼓楼中医院的李英、小刘和王医生目前接受的治疗方法是：马氏骨片、药浴，以及局部导入中药疗法，该院李翔院长称之为“纯中医疗法”。该院骨科杨康主任称，这种方法的有效率达96％，治愈率为48％。他解释“有效” 意为：不再疼痛；活动不受限，但瘸得明显，可能伴有新骨增生的变形；“治愈”的标准则是变形不明显，一般活动不受影响。

　　不过，积水潭医院放射科主任屈辉的看法是：“骨坏死只能清除不能修复。治疗能减轻症状，但死骨不可能复活。”

　　而徐林教授负责的课题组正在探索“中西医结合疗法”，它要求患者绝对卧床，不能负重；口服中药，改善血循环和死骨修复；同时进行床上功能训练。对一些中期以后病人，采用血管植入或药物介入治疗。晚期病人则人工植入关节。

　　高压氧舱是新近由国外引进可用以治疗股骨头坏死的一种设备，在北京眼下只有一些大医院有。鼓楼医院杨康主任介绍，它的原理是改善骨组织供血，促进新骨生长，但目前仍是试验治疗。

　　“高压氧舱和中药治疗这些办法，都还没有让人普遍信服的疗效。”宣武医院骨科沈惠良打了一个比方：如果一种方法确实很有效，那么自然会为大家普遍接受，然而现在并没有这样的方法。

　　至于人工植入关节，屈辉说，寿命也只有10来年，对于年轻人是不合适的。

　　股骨头坏死的治疗费用，用郑大兵医生的话说：“相当惊人。”

　　郑介绍，在他们骨科中心住院的患者，一个疗程（3个月）的医疗费是4000多元，包括每次1000多元的核磁共振检查费用。杨康介绍，病人一疗程（3个月）的药费是1000多元；如住院综合治疗，一个疗程的花费近万元。

　　更主要的是治疗周期长。徐林教授说，即使是骨坏死早期，中西医结合治疗周期也至少在1年以上。杨康称，早期患者的平均治疗期长达两年。“时间一长，费用自然上去了。”

　　如果中药治疗效果不好，被迫做血管植入、介入治疗直至人工关节置换手术，费用更庞大。郑大兵医生介绍，人工关节置换的手术费为4万—5万元。

　　还有多少未知患者

　　目前北京市尚未对此进行过流行病学调查，只有患者自发来就诊，非常分散，数据尚无统计。

　　10月27日，记者在积水潭医院遇到一位曾患SARS的女孩。她说，她从朋友那里听说了非典患者有得股骨头坏死的消息，虽然自己没感到什么症状，但还是放心不下，所以来检查。

　　31日，这位女孩欣喜地打来电话，说检查结果出来了：没事。

　　但并非所有人都像这女孩一样幸运。到积水潭医院检查的，还有一位中央财经大学的SARS康复者，他曾经病情严重并传染过多人，如今检查发现，他除了患有股骨头坏死，还伴有膝、踝、肩等关节坏死症状。记者颇费周折地电话联系上这位患者，但他表示不愿多说。

　　普通SARS患者患股骨头坏死的比率究竟有多少？

　　“这正是我们刚刚开始做的工作。”徐林教授说，目前北京市尚未对此进行过流行病学调查，只有患者自发来就诊，非常分散，数据尚无统计。且由于信息不灵和检查费用等原因，来就诊的普通SARS康复者只是很少一部分。

　　10月30日，中国最后两名SARS康复者之一、北方交大的一位学生问记者：“我知道骨坏死这回事，但还没去检查过。是真的吗？”这位前SARS患者曾打了两个多月激素。眼下，他自称走路稍久就会脚趾骨疼痛，手触大腿骨有疼感。

　　日前，北方交大曾患SARS的几位同学，看到有关骨坏死的消息后，向院系提出了申请，希望学校组织检查。“院里答复上报学校研究，我们已经等了一周了。”

　　中央财经大学29号楼，非典期间中全楼19人感染，死亡数人。10月29日和30日，记者走访该楼曾出现SARS感染的4个家庭，得知中财职工大都已体检或由学校组织准备体检，但不能享受公费医疗的职工家属，则尚无体检安排。

　　公开资料显示 ，截至2003年8月16日北京地坛医院最后两名非典患者出院，北京累计确诊非典病例2521人，累计死亡193人。中国内地累计报告非典型确诊病例5327人，治愈出院4959人。

　　11月2日，北京市卫生局副局长邓小虹接受记者采访时表示，眼下应该先组织专家对非典康复者作全面健康评估，组织大样本调查，拿出科学结论，确定SARS后续治疗，并作为今后决策参考。

　　至于非典康复后患骨坏死病人的治疗费用问题，邓认为现在还不好说，要在调查完成的基础上，如证实确实和SARS病毒或治疗有关，才能试着向财政部门争取资金支持。

　　□本报记者 袁凌 北京报道