东方时空：公立医院如何走向公益

　　《东方时空》两会特别节目（三）

　　公立医院如何走向公益

　　昨天，温家宝总理在政府工作报告中提到，目前，对于研究深化医药卫生体制改革问题，已经制定一个初步方案，将向社会公开征求意见。而改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

他还说，我们要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务。可见，总理对推进改革医疗体制这个重要的民生问题，态度十分坚定。

　　解决百姓看病贵，看病难的问题，可以说是这几年两会代表委员们一直都十分关心的问题，而解决这个问题的背后是能否建立一个更好的医疗卫生体制的问题，我们知道，改革开放以来，以市场为导向的医疗卫生体制取得了很大成就，也暴露出不少问题和矛盾，其中最突出的就是我们常说的百姓“看病贵，看病难”问题。

　　总理的报告中说，要坚持公共医疗卫生的公益性质，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。我们特别注意到”公益性质”这个词，因为与“公益”相对应的词就是“赢利”，让公共卫生机构也就是公立医院走向公益性质，会在多大程度上解决群众的看病难题呢，公立医院又如何才能走向公益？

　　20年来医改的探索、问题、思考

　　2005年7月，国务院发展研究中心主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”的结论:即医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是违背了医疗卫生事业的基本规律的。由此，社会舆论对医改前途的关注日益升温。

　　2007年1月，卫生部主导制订的医改新方案框架对外披露，强调政府主导。引发激烈争议，医改协调小组决定委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心等九家机构进行独立平行的医改方案设计。在这九套医改方案中，大型公立医院的深化改革是难点之一。其中，公立医院能否回归公益性尤为引人关注.

　　张 羽：医院、医生是要为患者服务的，在为患者服好务的同时获得自身价值的实现，他们本该是一对十分和谐的关系，为什么会出现很多似乎很难调和的矛盾和问题呢？今天请两位嘉宾来谈一下医疗改革，北京大学中国经济研究中心李玲教授。国务院医改小组北大课题组的执笔人，去年也参加了医改方案的汇报会，欢迎您李教授。另外一位嘉宾是保定市第一中心医院的院长，全国人大代表郭淑琴院长，欢迎您郭院长，郭院长从医30年，担任院长14年。

　　首先我想请问李教授，李教授您是国务院医改协调小组委托的几个课题小组北大课题负责人，去年也参加了医改方案的汇报会，在汇报会上，能不能个我们透露一下，这些医改方案有没有共识，或者分歧是什么，最大共识是什么？

　　李教授：我想共识是主要的，共识就是怎么用最好的投入为人民群众谋健康，这是最主要的，当然也有分歧，分歧就是如何实现这个目标，我个人的意见，我们应该利用政府主导优势，我们社会制度的优势，来创建中国的服务体系。

　　张 羽：共识是用最少的投入来达到最好的医疗服务的目标，这个投入谁来投入，这个有共识吗？

　　李教授：这是政府为主导。

　　张 羽：李教授，其实我们也注意到，在最近这几年，为了解决看病贵的问题，政府也一直在积极发挥着主导作用，想尽各种办法控制医疗服务和药品的价格，可是为什么还是看病贵看病难呢？

　　李教授：因为是，我想主要的原因还是我们对医疗卫生事业的定位的问题，我们目前的医院还是以，尽管它顶着公立医院的帽子，实际上它是以盈利为目标的，只要盈利的方式没有变，什么方式都控制不了公立的动力，控制药价，控制药价还是会扩张检查的费用，还是题内损失题外补。

　　张 羽：郭院长，您作为一个大医院的院长，当了14年院长，医院一方面要发展，一方面又要为患者做好服务，是不是存在着这样一个两难的境地呢？

　　郭院长：在我做院长很多年，我感觉到医院现在发展，但是医院很困难，医院的发展目前已经出现了一个屏蔽状态，原因是什么呢，就是刚才李教授讲的，就是国家的主渠道投入没有，公益性的事业体现不出公益性的这种待遇，所以医院的运营成本在不断的增加，在不断的加大，但是呢运营成本的增大又没有国家政府的提高的补贴，所以像这种情况下怎么办呢？那么医院的运营成本就会增加到对患者的服务上，所以这样的话就像刚才李教授说的，控制药费，没有大处方了，有的地方可能就会出现一些想办法增加收入的一种手段，比如说重复检查，或者是开一些贵药，大处方出现，医院要生存啊，它的生存的经济来源靠什么呢，国家补贴是严重的不足，那医院的发展和维持医院生存就要靠药养医，通过对患者的服务来补贴医院运营成本的不足，这样的话，无形当中就加大了患者的负担。

　　张 羽：郭院长我想问一下，像你们医院每年投入多少，你们运行成本是多大，有多大的缺口需要自己来挣？

　　郭院长：现在这么说吧，这几年医院有发展，我作为院长我体会很深，医院就是说贷款、投资，就是改变了医疗环境，建造了现代化的病房大楼，覆盖率很高，医院运营成本增加了很多，但是政府在医院的建设方面，还有大型的医疗设备的购置方面，一分钱不掏，这些运营成本，不仅仅是一个运营成本的问题，在大型医疗设备的购置方面，以及在医院的建设方面，是一个很大很大的缺口。那么如果不算这些，单独算运行成本，包括医院基本建设，和我们医务人员的工资和奖金，这些缺口政府投入是很少的，那么它的缺口是多少呢，能达到70%到80%。

　　张 羽：那么两位都讲到了一个政府投入的问题，我这儿有一组数字，目前我国花在卫生方面的总费用是占到了GDP的5%，那么这5%里政府支出占到了17%，个人的投入占到了54%，企业支出占到29%，李教授能给我们解读一下这组数字，5%是什么概念，而总投入当中，政府投入占到17%，占到什么水平，多不多？

　　李教授：我们国家现在总的卫生费用，就是全国人民所有花在医疗方面的费用是占5%GDP，这个水平是在发展中国家的上限了，同样像新加坡、泰国，他们用的比我们少的，他们才4%左右，是提供了一个全民覆盖的医疗保障体系，那么我们现在用了5%，覆盖的人群还非常的少，所以应该说呢，在总量上我们已经花了不少了，只是效率不高。那么您刚才提到另外一个数据就是政府的投入17%，这是相对比较少的，这个概念是什么呢？就是在我们总的5%的占GDP的医疗卫生费用里面，政府只花了不到1/5的指出，那么这个水准是低于国际水平的，也低于发达国家的水平，也低于发展中国家的水平。所以呢，我们改革就是应该要增加政府的投入，那么最终呢能使个人的支出降低到比如20%左右，而政府的投入应该增加到50%以上，在总的卫生投入里面。

　　张 羽：你一直要强调医院走向国际化，政府投入和主导作用，但是市场充分竞争，实际上会产生降低价格，产生优质服务，为什么市场在现在的医疗市场当中不能起到作用呢？

　　李教授：这就是医疗的特殊性导致的，就是你说的，一般的市场充分竞争以后，价格就会下来，但是在医疗服务这个市场，买和卖也就是说患者和医生的地位是不平等的，患者没有信息决定，他需要什么医疗服务，他该做什么手术，其实决定权是在医生手里，所以呢如果医生的激励机制是要给多挣钱，经济效益为主要目标的话，那么竞争是不可能降低费用的，因为竞争能降低费用，也就是说你供过于求了以后，价格就必然下降，但是医生是起主导作用的，供过于求了以后，他可以利用他的信息优势扩张医疗服务的需求，就像我们现在多检查，多吃药，这样的话，价格不会降下来，反而会费用更高，这已经在各个国家的实践中，都已经被证明了。

　　张 羽：李教授您认为现在公历医院公益化具体应该体现在哪些方面，能真正解决群众看病难看病贵的问题？

　　李教授：是一个世界难题，我想不能一时就改变了。公益性是体现在，医院是以病人的利益为主导的，而不是以他机构的利益，也就是说能使得我们病人去寻找，去医院看病的时候，得到他所应该得到的服务，而且又比较低廉的价格。

　　什么叫公益化，我觉得打了一个比方，我们的国防，我们的军队是我们国家安全的守护者，所以军队不可以要效率，要效率就多打仗，养兵千日，用兵一时，我们的医院同样的道理，我们的医院是人民健康的守卫者，像国防一样的，和平是军人最大的勋章，那么在医院这个层次，健康是医院最终的目标，所以我们的医院最后应该让病人少得病，不得病，所以他应该多做防治，多做健康教育，用最适宜的方式给老百姓提供服务，而不是像现在为了他的机构或者个人的利益拼命的药，拼命的检查，拼命的动手术，这是违背了这个医学或者说医疗卫生事业的规律的。

　　世界各国对医疗模式的探索趋势

　　医改既是世界性的趋势同时又是世界性的难题,很多国家一直都在积极的探索改革的方向.目前，国际上三种模式颇具有代表性，即美国、英国、德国。

　　张 羽：李教授，再有几个问题咨询您一下，一个是世界各国对医疗体制的探索，都在强化政府主导的作用，您也认为哪一种最值得我们借鉴呢？

　　李教授：这是一个很难的问题，英国的模式我们可以借鉴的比较多，但是我们不能完全走英国的模式，英国的模式在医疗方面是按需分配的，确确实实是有社会目标最大化为医疗的目标，而不是以医疗机构或者说经济效益。

　　张 羽：实际在英国模式当中也出现了服务水平差效率低的问题，这个怎么克服呢？

　　李教授：我前面讲的美国这个退伍军人医疗体系的信息化系统，在改善他们的服务，他们的进步也是比较大的，那么英国体制他们确确实实就是因为他的投入是固定的，这样的话呢，他只能是按疾病的优先次序来有序的就医，按需分配的，这个分配如果不是影响你生命的疾病的话，你是需要等候的，是另外一种配置的方法，英国也在改变，我觉得它改变比较大的是在学习美国退伍军人医疗体系，而且它现在是在全世界的医疗模式里边，信息化方面他是做了最好的公平效益，也是排在最前面的。

　　郭院长：请问李教授，公益医院如果要是将来我们公益医院回归公益性以后，国家投入使用渠道，我现在担心的一个问题就是，一个是会不会又会出现计划经济年代那种大锅饭，怎么能够避免这些情况出现？

　　李教授：郭院长，您的担心确实也是现在很多院长的担心，我觉得美国这个退伍军人医疗体系的改革，它其实就是比较好的融合了政府的职能，它提供公平性，那么和市场的机制它提供效率，如何在这个信息的空间上融合起来，它创新了一种新的模式，那么我觉得我们是可以学习他们这种新的模式的，而且中国有更好的条件，为什么呢？因为美国它的这个退伍军人医疗体系，很难在它的全系统推广，因为美国的医疗体系还是以私立医院为主，很难在信息空间里面整合资源的。而我们有一套完整的公立医疗体系，那么我们可以在明确公立性的前提下呢来整合我们的资源，创新我们的机制和体制。

　　四川大学华西医院的探索实践

　　张 羽：四川大学华西医院在患者和医生的尝试，但是医生和护士工作量增加了很多，但是工资待遇没有增加很多，您怎么看待这个问题？

　　李教授：我觉得他们目前这个模式，像是在几乎没有政府投入的情况下实现的，那么未来的随着政府的投入的加大，我相信他们医务人员的待遇会提高的。

　　郭院长：我想问李教授，刚才您提到了医生的收入，我在这方面我也感触很深，我当了很多的年的院长，同时呢我又是一线一个卫生的专科医生，我感觉到就是这么多年以来呢，就是说目前医生尤其是我们的专家学者，他们平时的工作都非常非常的辛苦，工作辛苦的同时呢，他们还面临着很大的压力，那么这些压力来自于什么呢，一个就是医疗本身是一个高风险的职业，他是一种非常严肃的一种服务，他平时承担的呢就是一种高风险的压力，另外呢又承担着来自于病人尤其是近几年这种医患关系紧张，医患矛盾突出的这么一种压力，所以在这种情况下，医生都在超负荷的完成工作那我现在就想请教一下李教授，在这种情况下，如果我们在体现一个公立性医院的体制以后，对于这些医务人员的收入？会不会以现在这种市场经济还会降低，会不会医院有一种留不住人才的危机？

　　李教授：我觉得就是我前面一开始就谈到，政府的投入更多是要投到软件，而不是投在硬件，所谓软件就是应该投到医生和护士、医务人员头上，当然你说到就是说跟美国的收入比，确确实实它具有非常大的差距。但是我想呢，可能我们看一下比如台湾的模式，我去台湾长庚医院看的时候，我看他们台湾的医生，就是像长庚医院是王友庆办的医院，他学了很多我们曾经用过的留住医生的模式，他给医生提供比较好的保障体系，旁边医院的旁边就盖了非常好的医护人员的生活小区，也就是说你在我这个医院工作的话，那么你就可以得到住房，而且那个小区里面生活舒适度非常好，还有学校，这样医务人员就可以非常舒心的在那儿生活，没有什么后顾之忧，不要考虑到买房，不要考虑到送孩子上学，买车，交通的成本等等，他就可以专心致志的来工作。我前面也讲了，对医生的补偿不仅仅是一个现金的收入，还有一系列的配套的保障体系，特别是公立医院里很好的医生他们发展的平台。

　　张 羽：郭院长，最后我想问一下您，作为一个公立医院的院长，您对公立医院公立化有多大程度的期待？

　　郭院长：我是非常期待回归它的公益性，因为这样可以彻底的改变目前医院这种以药养医，通过市场经济的商业运作来在服务过程当中赚取利润，如果能够解决这些问题，我想了一下刚才李教授说的，那就解决了老百姓看病难看病贵，同时呢还能够解决目前存在的这种医患矛盾和医患关系紧张，所以我作为一个基层医院的一个管理院长呢，我非常的希望尽快出台公立医院回归公益性，医院的发展、医院的基本的发展，希望得到政府的主导，政府的主渠道的投入。

　　张 羽：好，谢谢您郭院长，谢谢您李教授。一项惠及到亿万人健康和利益的医改绝不是一件容易的事，而其中对公立医院的定位问题至关重要，不以赢利为目标，强化政府主导，走公益化之路，是新医改方案确定的基本方向。我们期待着新的医改能从根本上理顺医患之间的关系，政府管理与医院发展之间的关系，公益原则与市场机制的关系，让这些关系都和谐起来，真正解决群众看病贵、看病难的问题，让人人都能够享有基本的医疗卫生服务。