新医改 改什么

复旦大学公共卫生学院教授胡善联

人力资源与社会保障部社会保障研究所所长何平

现场

　　新医改 改什么

　　李小萌：欢迎来到《新闻会客厅》。医改方案征求意见稿一经公布马上引起了热烈反应和激烈讨论，有人赞同，有人批评，更多人提出建设性的意见和思考，从这样一份征求意见稿当中可以做出怎样的解读，今天我们请到四位嘉宾，做一个介绍，复旦大学公共卫生学院教授胡善联先生，欢迎您。旁边一位是人力资源与社会保障部社会保障研究所所长何平先生，欢迎。接下来是世界银行驻华代表处卫生经济学家张硕。世界卫生组织驻华代表处专家汤胜蓝先生。

欢迎您。首先要问的问题是征求意见稿拿出来，马上有人反映说不太好懂，我想四位是专家，拿到手里不会有这种感觉是不是？但是作为普通人来讲或者是外行来讲是不是有这样的问题？

　　胡善联：确实很多可能用了专业术语，对我们来讲是没什么困难，但是对一般老百姓来讲，我觉得首先可能今后在考虑的时候写得更通俗一些。另外可能还要有一些解读的、辅导的一些机会。最后我相信政府除了这个总的改革指导意见以外，还有很多配套方案，这些配套方案将会很具体地来说明各个方面今后如何实施。

　　李小萌：何先生怎么看？这样一个面对全社会征求意见的稿件应该写成怎么样？

　　何平：政府的文件一般是对上级下级机构之间用语是严密一点，可能大多数群众不习惯，但是这个文件一旦出台以后，一般都会有宣传和解释性的这种东西。

　　李小萌：就像我们今天要做的工作一样。

　　何平：对，会把它掰开了揉碎了。另外这是一个原则性的文件，有些细节还是有些有关部门将来再进一步细化，现在就是看看大方向，大方向如果大家没有太大的意见，我们就继续往下走。

　　李小萌：张硕跟汤胜蓝我想问的是，在国际上来看，这样一个政府拿出来的，又面向社会的这样一个文件，应该怎么样表述是比较符合国际惯例，比较合理的呢？

　　张硕：特别是这次能够公开全面征询公众的意见，这个我本人是非常赞赏的。我觉得大众看不明白也是可以理解的，因为我想这个方案的起草者还有专家，还有公众他们看这个方案的时候会从不同的角度来看，医改是一个非常复杂的专业化、技术化的领域，比如说我是一个普通的公众，我看的话会更多去想，我得了病我到哪儿去看病，是不是方便，我花钱会不会很贵，是不是能够便宜一点，我得了大病以后会不会让我倾家荡产，他可能会到这个方案里去找和他切身利益相关的问题。从专家或者方案起草者的角度上来，他可能更多是从专业行业的角度上、特点上来起草这个文件，所以我觉得看不懂或者说有一定的没有交集，专家和公众没有交集是可以理解的。

　　汤胜蓝：我更同意三位的意见，在国外，一般是说如果要征求大家的意见，一个可能语言更通俗一点，另外一个就是更具体一点，我们这次国家医改方案的意见征求的，实际上我个人认为是分两步的，首先是大的框架、大的原则，现在各个部委要在近期要有八个配套文件，然后再把好多具体细化，所以有细化的东西，老百姓可能理解得更透彻一点。

　　李小萌：在这样一份征求方案当中，跟老百姓看病有关的方方面面都提到了，我们今天剥离出三条和我们关系最大的，跟四位专家做一个探讨。比方说看病谁来买单，买多少单，就是医疗保障的问题；药品的提供和药价问题；还有就是医疗服务，比如说你看病到哪儿去最方便、最合理这样的话题。首先关于医疗保障问题，我们找到一些网友的反映，其中有代表性的我来给大家念一下。有网友说，关于医疗保障问题很简单，走向全民医保就可以解决看病贵的问题。

　　何平：现在这个目标是非常清晰的，人人都能享受医疗保障，医疗保障主要也是解决看病贵的问题，医疗保障的宗旨就是大数法则，有病的人得到大家了共同帮助，这是一个互济的方法。但是现在医疗保障从制度上来说，基本上有了三加一的制度，城镇居民的，农村居民的，还有城市职工的都有了。但是这三个制度从现在看发展得不平衡，因为城镇居民出台得比较晚，今年大概有二百多个城市搞了，覆盖的人口可能达到一亿，但是我们整个城市的居民加上城市职工可能大概要有五个亿的水平，我们现在全部覆盖才有两个亿。

　　李小萌：我们最终的目标是不是全民医保？

　　何平：13亿人，到2020年可能会有14.5亿人，人人都有。有能力的参加保险，大概90％以上的人应该参加保险，实在没有钱的享受医疗救助，所有的人得了病的时候，都应该有一个制度保障，保证他能看病。

　　李小萌：您刚才这一段观点也跟征求意见稿当中的观点是相吻合的，这样理解对。另外我们也看到一个数字，像世界卫生组织提供的，上个世纪90年代末到本世纪初中国人自己掏腰包看病达到60％，这个数字比一些发达国家还要高，我想很多公众看到这样数字的时候会觉得不太好理解。

　　何平：这应该分着说，我们90年代的时候医疗保险覆盖面还没有达到这个程度。另外从发达国家来说，体制制度也不一样，可能欧洲，特别是北欧基本实行免费医疗，所有人都能够享受财政出钱。像美国的制度可能多一半没有在这个制度中，他都是商业保险，所以简单的说，60％发达国家这个概念不准确。我们现在60％这个概念，应该说在近一两年内能够达到，新农合到年底7.3亿了，城镇职工基本也超过60％，已经百分之七八十了，城镇居民刚刚出台，我估计明年能达到，在两年内覆盖达到90％以上保险应该问题不大。

　　李小萌：汤先生作为世卫组织的专家，对这个问题你怎么解释？

　　汤胜蓝：90年代的时候我们国家医疗费用上升很快，我们医疗保险的覆盖人群相对比较低，就是说从老百姓口袋里面掏钱，自付医疗费用占总的医疗费用的百分之六十几，这个情况在近几年有所好转。根据最新的资料拿到的，2006年我们国家居民自己自付医疗费用是49％，已经在下降了，因为这几年国家增加了投入，对卫生支持力度还比较大，通过新农合，其它公共卫生的支持，有这样一个制度，使得中国每一个人都能享受每一个医疗保险制度，当然是好，这是个好的方向。

　　胡善联：这里有两个问题，一个我们强调的是制度覆盖，制度覆盖就是刚才谈到的，三个基本制度覆盖的问题，拿农民的新型农村合作医疗来讲，从2003年开始，每年以20％的速度在增长，所以基本上到今年6月底的时候，已经差不多8.2亿的农民克服了，所以从覆盖角度讲，制度覆盖很快。但是另外有个比较重要的问题，就是保障水平能不能提高，现有农民的新农合的保障水平一般只有35％到40％左右的住院费用能够给报销，所以还有接近60％左右的农民自己还要付，所以困难的农民就要依靠我们医疗的救助，这里我们一个要强调制度的覆盖，另外一个我们希望能够保障水平能够不断提高，这样才能使得老百姓感觉到看病不是很贵。

　　李小萌：从征求意见稿当中我们可以读到的具体的解决方法是什么？

　　何平：提高保障水平可能是这么几个程序，一个就是先把大病，住院大病，门诊大病，门诊一些慢性病，这些费用比较高的，基本上应该纳入到现在的报销范围内了，下一步可能把一般门诊也要纳入到这个统筹报销的范围内，就是说我们报销的范围可能逐渐要延伸。另外从报销的比例来看也要逐步提高，城镇职工的报销比例现在大概全国平均看能够报销75％，城镇居民能够报50％，新农合是三分之一左右，主要是后两块，后两块因为个人交费比较少，主要靠财政投入，所以这方面还需要加大财政投入。但是我理解这个文件的方向是明确的，就是要逐步提高他们的报销比例，使他们的报销比例大多数能报销，报销不到一半就不是基本保障，是基本不保障，起码报销60％以上是基本保障。但是这里面还是有一定的个人负担，不能百分之百全报销，因为我们现在现有的条件下，还要保持这样一个防范个人风险的，道德风险的这样一个机制，客观上也有好多这种，世界有一些虚假的、欺诈的，还有开大药方浪费的这些行为，所以通过一定的机制，使我们这个制度既能保障有困难群体的医疗费用的负担，也能避免那些不必要的支出和浪费。

　　李小萌：还有一些很具体的问题，比方说医疗保险，包括其它社会保险，什么时候能够实现“神州行”？这个具体问题在这个医保方案当中有没有具体的解决方法？

　　何平：一步一步地做，用专业术语这就是异地就诊，异地就诊现在在一些城镇职工保险的范围内解决了，当然它不是说像神州行，去任何地方看都行，不可能达到这个程度。但是比如说你在北京，如果得了急症，你在北京看急诊，回去通过审定应该是可以报销的。如果你固定在北京生活，在上海参保，通过一定的审批程序也可以在北京看病，回上海报销，这就是异地就诊。但是异地就诊要是完全能够做到非常方便，现在还不可能。因为我们现在统筹层次还比较低，大部分局限在县一级、市一级，全国两千多个统筹单位，在全国几百个城市里都能够随意这样，我们现在的管理和服务能力还是达不到。提高统筹层次，全国的信息网络比较健全了，逐渐地解决异地就诊了。

　　胡善联：因为在国际的经验来看，很重要的一点就是所有的投资应该按照国家的的社会保障制度，是在中央，在整个全国可以进行，那就没有问题，我们现在筹资的水平基本上以县、市为单位，因为我们经济的发展情况不一样，有的很发达，有的比较差一些，这样投保的保险费用就有很大的差异，所以你享受到的保障水平也有差异，所以我个人认为，神州行我们全国假定说有朝一日出现的话，那很大程度上我们还需要把很多不同的保障水平的医疗保障制度首先整合起来，庞大的工程，需要有一段时间。另外这样他才能够使得保证每个人都享受的水平一致，在这个情况下异地就诊、异地报销就不存在问题。还有一个信息系统的建设，我们现在信息系统还是孤立的，假定我们有一个全国的社会保障的信息系统，都能够所有平台都能够及时解决的话，这个问题也就解决了。

　　李小萌：刚才何先生在讲的当中提到一个年份让我很敏感，你说2020年中国人口达到14亿多，还能够可以实现全民医保，改革方案要到2020年才能够实现，在这儿我觉得也需要有一个核实，是不是这样？

　　何平：这个是渐进的，如果每个人都能够享受这个医疗保障，我觉得在本届政府任内就能实现，到2012年就能实现。

　　汤胜蓝：提出来的指标是90％。

　　何平：但是另外10％，因为他交不起费，他享受医疗救助的是属于福利性项目，不是保险项目，那也应该是可以的，正常情况下全覆盖的概念就是90％基本保险能做到这个水平。

　　李小萌：在这里有一个矛盾，作为享受医疗服务的公众来讲是希望这个时间越短越好，越快越好，但是作为实施者来讲希望时间越充裕越好，怎么解决这个矛盾？

　　何平：比如说在西藏很偏远的地方让他看病，你即使有钱支持他也没办法做到，另外有没有医生愿意到那儿去工作，等等一系列的事儿不是在短期能解决的。

　　胡善联：所以这个指导意见我认为是一个总体的设计，但是其中有一部分，第五个部分，实际提出了我们近期要重点破的一些目标，这个到2010年希望能够达到目标，所以既有一个长期的，又有一个重点突出的近期的目标。

　　李小萌：关于药价高的问题，我们也找到一位网友的意见，这个网友是这么说的，近年来，有关部门不遗余力地推动药价的管制，却产生了药价越降越高的这样一个悖论，从20多次降价当中，人们仅仅看到了国家想让老百姓得到实惠的决心，但是每一次降价之后，都会有一些药品从人们的视野当中消失，另外一些药却可以走出国家限定药品名单，理直气壮地进入高价药品的行列，这个问题是不是胡教授回答一下？

　　胡善联：我认为药价的制定是个非常复杂了问题。

　　李小萌：我们先讲一下刚刚这位网友描述的一个现象，一个现状，您觉得准确吗？

　　胡善联：很准确，这里面有的基本药物可能当时在定价的时候是过低了，所以从药厂角度，它没有合理的利润，也没有积极性去生产了，所以一旦列入到招标采购以后的定价以后，很多比较效果好的基本药物就在市场上消失了，所以这是应该今后是应该考虑的问题。

　　李小萌：在这次的改革方案当中我们怎么找到这种信息，就是把这种药价的改革从恶性循环当中解脱出来？

　　胡善联：对，很重要一点就是我们国家要制定基本的药物目录，把基本药物目录能够很好地加以管理起来，因为我们过去讲的只是制定了一个目录，我们中国的目录有2203种还是2230种，非常庞大，但是我们国家从整个目录制定以后，如何保证它的生产、供应、销售，以及保证它的质量安全，这些东西都缺乏一个系统的政策保证，所以像这次我们在谈到这个方案中间，从这个方面能够对基本药物的生产，国家能够进行宏观调控，同时又能够使得我们市场的作用很好地发挥起来。

　　汤胜蓝：世界卫生组织也有一个基本药物的目录，一共有345种西药化学药品，我们国家刚才胡教授说了，总的我们国家基本药物目录有两千多种，其中西药、化学药品有七百多种，这次要建立国家基本药物制度，就是把我们国家的基本药物目录重新要修订。

　　李小萌：数字会越来越多还是越来越少？

　　汤胜蓝：越来越少，据我所知，卫生部、药监局准备把今后新版本的基本药物制度，西药在三百种左右，中成药、中药在三百种左右。

　　李小萌：这个药物数量多与少意义有什么不一样？

　　汤胜蓝：一般性的基本药物，基本上就是说传统上已经证实效果比较好的，因为好多都是已经没有所谓的知识产权问题，所以生产的价格、成本都比较低，老百姓可以花很少的钱可以买这些药，这些药效果往往都很好的。刚才说过了，由于过去的定价不太科学或者不切合实际，所以好多厂就不生产了，这是一个不太好的政策。我一直说，价格是一个因素，但是价格仅仅是好多因素之一，如何医院和医生在开药开大处方当中获得经济利益和他的收入之间脱钩，才使得医生能够更会使用合理的基本药物。所以除了定价这方面政策要处理得比较合理，另外一个把医院医生的收入也要有一个很好的机制，激励机制很重要。

　　李小萌：像我知道一种药出厂的时候三十几块钱，卖到患者手里就是八十几块钱了，像这样造成药价高的原因还有很多，通过这样医疗改革的方案，有没有在中间环节上，包括其它原因上造成这个原因本身就把它改掉，有这样的具体方案没有？

　　胡善联：这个方案中间就提出来，像北京等地都有经验，假如你选择那个基本药物，可以考虑定点的一些药厂的生产，然后就是直销，减少中间环节，大家知道在过去流通的环节，每个流通环节都有一定的加价，差价比，这个可能就可以很快地就可以降低药品的价格。

　　李小萌：还有就是像对医生和开药之间，您说要脱钩，这个具体的方法，我总得围绕着这个方案，在这上边能不能看出来具体的机制？

　　胡善联：我看到有几点比较，给我我们一个新的闪光点，一个就提到了如何把以药养医的问题能够分开，其中有一点，当时对于医生的劳务价值还是要保证，所以在方案中间提出来药事费的问题，这个是比较新的，在国外这已经非常普遍了，但是我们国内老百姓是不是能接受，还有待于进一步宣传，这样我们中间也提到，有些地方是不是可以实行收支两条线的管理，药品名称，特别是基层的一些社区卫生服务机构等等，这样这个药到了医疗机构是什么钱，出去也是什么钱，这样医生不会有这种行为的扭曲，专门去开那些高价药品的药方，当然这里面就是有一个对医疗机构自身的补偿机制的问题。

　　李小萌：还有人提出更进一步的担心，国家定点生产，集中采购的方式，是不是有违市场调控的规律，再有，会不会滋生腐败。

　　胡善联：我觉得这两个东西是相辅相成的，因为在整个方案中间都提到了政府的主导作用跟发挥市场的机制，我们不是说政府定点生产以后，就没有引入市场机制，因为你在定点的整个过程中间可以有一个竞争的过程，另外也不是一定就死，可能过了一两年以后，根据售后服务的情况，以及药品的质量安全等等问题，我们还可以在不断地利用市场机制，更多的药厂来进行开展竞争，所以这些是很重要的。当然我们刚才像你说讲的，要防止政府的腐败现象，我们要加强各方面政治上一些政策的干预，我想也可能这种情况会越来越少。很重要一点就是透明，在招标生产的过程中间，要向老百姓，要向社会，向医院，向政府都要透明化，这样才能够取得效果。

　　何平：这个文件里也有这样的意思，对于医疗服务和药品供应，将来要有第三方的约束，因为零散的这些消费者没有力量去跟这些大的商家去抗衡，所以应该有第三方机构来代表他们的利益，去谈判这些事情。

　　李小萌：如果说我们前面讨论的是和看病贵有关的问题，下面我们说说看病难，关于完善社会医疗服务体系这样一个话题，就我个人而言，我看到比如说要求把社区医院建得更加完善，让大家看小病的时候就去社区医院，不用说我们每个人自己去想，你会不会选择到现在家门口的社区医院看病，有个网友也是这样的观点，每次有头疼脑热的时候愿意去大医院，虽然大医院人满为患，但是也不愿意去社区医院，因为这些基层的医疗机构水平和设施都很差，没有信任感，这可能是大家目前共同的感受。可是医改方面是提出了，要在这方面加大力度去改，怎么去协调这互相之间的感觉？

　　汤胜蓝：我在想实际上最近几年在国务院的领导下，卫生部对卫生服务这方面能力素质提高，有很大的进步，有些城市，像上海也好，杭州也好，天津也好，包括北京，社区卫生服务提供的能力水平都不断提高。第二，我觉得应该还要向老百姓宣传，事实上可能百分之七八十的病，我们说常见病、小病，这些病不一定要是大牌的专家和教授来看，比如一个简单的感冒，一般性的感冒，社区里面的医生也能处理，而且刚才胡老师也提到，如果我们今后要诊疗规范，对常见病的诊疗规范定得非常清楚，不一定是大教授可以治常见病，一般普通医生也能治疗，所以应该要教育老百姓，绝大多数的常见病应该是能够在社区卫生服务机构能够处理掉。

　　李小萌：但是确实有一些瓶颈在限制，比如目前我们看到现阶段对社区医院政府的投入程度的问题，老百姓去那儿看病，和他在大医院享受的这种医保制度上也不一样，这些都是限制的问题，能不能在该改革方案当中都看到这些解决的方法？

　　张硕：这个问题提得非常好，网友提到这些问题也非常切身关系到每个人的利益，我也很愿意一出门就可以看病，不要去大医院排那么长的队，小医院我去的时候，他是不是能够给我我信任的服务，而且能不能解决我的问题，这是一个非常切实关心利益的问题。所以刚才胜蓝也说到了，实际上我们统计上80％的服务，卫生方面的服务都可以在基层解决，不需要到大医院去解决，怎么能够引导他，现在我们整个是一个倒三角的，大家现在蜂拥到大医院，小医院门可罗雀，没有人去看，这对资源的配置是一个很大的浪费，怎么扭转它？我觉得首先这个是要多方面考虑，要从供方角度和需方角度都要考虑，从供方角度，首先得保证，你让我去小的医院看病，得有医院在那儿，得有好的服务在那儿，我想这个是充分利用到，投入了大量资金，通过方案也可以看到，在未来投入，比如设立相应的卫生院，保证卫生室的服务，比如设立按人口的布置，设立社区卫生服务中心，这是从供方的角度，从资源的配置上来扭转倒三角的现象。从供方的角度，我觉得也需要一定的配套设施，医保不报销我怎么办，所以从供方的角度上必须也要设立一套激励机制。首先我觉得现在医保的服务包，利益包需要进行一个改革，比如就报大病，不报小病，就不能通过医疗保险的利益杠杆引导他到看小病的医院里面去，比如说农村合作一个很好的例子，比如农村合作医疗的方案里边，乡镇卫生院，县医院、乡镇卫生院、村卫生室，如果你在乡镇卫生院看病报比例就高，在县报销比例就低，这样他自然就选择乡镇卫生院，所以要设立一个机制，引导他一个合理的就医行为，如果我们在医疗保险的服务包里根本没有小病的报的，就没法发挥医保去调动，引导群众就医行为的作用，所以首先我觉得在我们医保里面是需要把这个小病包进去的，这也是符合预防为主。

　　汤胜蓝：现在已经鼓励把常见门诊包在医保里。

　　何平：现在鼓励到小医院报销的政策，这在职工医保里面也是这个政策，现在大多数人不愿意选择，像你说那个不愿意选择，主要是我们社区现在还没有服务到位，这是一个过程，合理分布应该大部分在社区，但是还是要尊重个人的选择权，因为我们城市密度比较大，大家愿意在大城市里，你即使不报销，我也要在大城市里，首先疑难病诊断清楚，到后期做完手术，最后维护一下，打打针或者一般性护理就可以转移到社区医院，避免把这个病耽误了。在这些方面，应该是社区医院取得老百姓的信任，应该通过他的行为来影响老百姓，因为他有优势，如果反映出这个优势，老百姓会选择他，如果他做到了，大家会选择，如果做不到大家肯定愿意在大医院，这个我觉得还是要自然而然尊重大家的选择。

　　胡善联：从全国的数据来看，大概城市里面在社区卫生服务中心这一层次来就医的，大城市可能只有三分之一左右，中小城市可能50％以上，但是在农村可以说70％左右都是在县或者县以下的医疗机构，这里面刚才网友反映的意见我觉得非常实际，第一个就是我们要考虑质量问题，不仅是全科医生的制度我们在全国要把它培养起来，另外包括硬件跟软件两方面，我们现在还应该更多地考虑提高我们村卫生室或者是乡镇卫生院社区卫生服务硬件的建设，让老百姓能够得到必要的一些检查的设备等等，同时应该把全科医生培养的制度规范化起来，同时列入到我们医学教育的范畴里面，这样有一批质量比较高的全科医生。还有一个如何发挥三级医疗机构对基层的辅助，他可以委派一些医生到下面去，这样让病人有一个双向转诊的制度，而不受我们现在分割医疗机构这样一种形式，因为彼此之间有一定的利益矛盾，能够形成一个自上而下或者自下而上很好的一个转诊体系，也能够保证我们到社区卫生服务的老百姓，也能够获得高质量的医疗服务。刚才也谈到，当然我们也可以用经济杠杆的作用，让他们到下面以后，老百姓能够报销得更多一些的钱。

　　李小萌：其实在这次医改方案之前很早就提出来了要完善和发展社区医院，但是这段时间以来也没有看到明显的这种改观，是不是这个方法本身就是一个需要长时间，不是那么容易立竿见影的一个方法？

　　何平：改观还是挺大的。

　　汤胜蓝：有些地方改革很大，有些地方。

　　何平：财政有力量的社区医院也是搞得挺好的。

　　李小萌：如果已经有显著的改观，在新出台的改革方案当中还依然提这个是不是有重复的嫌疑？

　　何平：不平衡，凡是比如说西部不发达的那些省份，比如财政力量比较弱的那些省份，确实没有。

　　李小萌：好，因为时间的关系，像这样一份跟每个人都相关的医疗改革方案的一个征求意见稿最后想问四位的是，还有很多需要完善的地方，四位从自己不同的角度再给出一个意见，我们先请胡教授。

　　胡善联：我觉得要不断完善，现在已经给我们一个非常好的宏观目标，希望能够在2020年人人能够享受基本的医疗服务，同时我自己深切感觉到在最近2010年我们应该抓好我刚才上面所讲的五个主要的措施，使得老百姓能够得到更多实惠。

　　何平：不光要喊口号，不光要有纲领，重要的是落实，是措施，要把这个事情落实。

　　李小萌：要落实。

　　张硕：我觉得很重要的就是现在有了一个很好的框架，但是这个方向和这个框架并不一定就能达到这个效果，怎么能够让它达到效果呢？就取决于一个激励机制，一个利益机制的设计，是不是设计了，设计了以后是不是合理有效，我也很亟待在下一步的进一步完善的过程里能够更清晰地看到这些利益机制，激励机制的一个设计。

　　汤胜蓝：我觉得在不断完善的过程当中，我们国家应该对某些方面的政策定得更清晰一点，举个例子，你要推进公共卫生服务的均等化，就是说你一个人在西安或在上海，或者在农村还是在城市，都要获得相同的或同质量的公共卫生，就必定需要投入基本差不多的经费和类似的公共卫生人员，国家怎么样通过财政转移，能够保证中部和西部地区获得必要的经费来支持，这样一个公共卫生服务的均等化。

　　李小萌：好的，谢谢四位，观众朋友，感谢您收看今天的《新闻会客厅》，再见。